??? 一、為什么要出臺(tái)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）？
??? 近年來，我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)連續(xù)五年正增長(zhǎng)，脫貧人口、監(jiān)測(cè)對(duì)象等特殊群眾參保率均達(dá)99%以上，基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在97%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，全民參保成果得到進(jìn)一步鞏固。絕大多數(shù)群眾都能夠連續(xù)參保，為制度可持續(xù)運(yùn)行作出了重要貢獻(xiàn)。但是，在制度運(yùn)行過程中，仍然存在一些問題。一是動(dòng)員繳費(fèi)仍有堵點(diǎn)。近年來，部分群眾參保積極性不高，參保意識(shí)不強(qiáng)。要穩(wěn)住97%的全區(qū)平均參保率，在參保動(dòng)員主體方面，應(yīng)當(dāng)從行政部門主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向全社會(huì)共同推動(dòng)?！锻ㄖ贩e極回應(yīng)群眾訴求，對(duì)跨部門聯(lián)合動(dòng)員方面給出了努力方向。二是籌資待遇政策仍需完善。由于醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)上漲，參保群眾希望完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制；部分群眾缺乏共濟(jì)意識(shí)，身體健康時(shí)不愿參保，生病時(shí)選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保群眾迫切希望得到一定激勵(lì)，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜?！锻ㄖ贩e極回應(yīng)群眾的合理訴求，有針對(duì)性地完善籌資和待遇政策，更好維護(hù)全體參保人的利益。三是參保工作機(jī)制仍需健全。近年來，數(shù)字賦能醫(yī)保成效顯著，重復(fù)參保治理有效，我區(qū)參保數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提升，但各地參保動(dòng)員一線工作人員還是強(qiáng)烈希望能夠更加及時(shí)實(shí)現(xiàn)部門數(shù)據(jù)共享，健全部門協(xié)同機(jī)制。《通知》針對(duì)工作協(xié)同中存在的問題，著力強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享機(jī)制、部門協(xié)同機(jī)制、參保繳費(fèi)服務(wù)、宣傳動(dòng)員機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)擴(kuò)面提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)支撐。
??? 二、《通知》包括哪些內(nèi)容？有什么特點(diǎn)？
??? 《通知》包括的主要內(nèi)容有：一是完善激勵(lì)約束機(jī)制。提出對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報(bào)銷人員分別提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛑袛嗬U費(fèi)人員再參保的待遇等待期進(jìn)行了明確，并為修復(fù)變動(dòng)待遇等待期提供了途徑，這是居民醫(yī)保制度的重要完善。二是健全精準(zhǔn)擴(kuò)面機(jī)制。在全區(qū)推進(jìn)建設(shè)“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，助力各地精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。三是完善參保動(dòng)員機(jī)制。廣泛動(dòng)員各單位，創(chuàng)新形式，豐富載體，營(yíng)造良好參保氛圍。四是強(qiáng)化部門協(xié)同機(jī)制。進(jìn)一步明確政府相關(guān)部門在參保工作中的職責(zé)，強(qiáng)化工作聯(lián)動(dòng)。五是完善信息共享機(jī)制。依托數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)、數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)推進(jìn)信息共享，各部門協(xié)同推動(dòng)參保擴(kuò)面工作。六是健全完善保障機(jī)制。各地區(qū)按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。
??? 《通知》的主要特點(diǎn)：一是聚焦重點(diǎn)。在完善籌資和待遇政策上，重點(diǎn)聚焦領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員、重度失能人員，創(chuàng)新提出一系列有效有力的工作機(jī)制，如支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬等，可用于支付已參保共濟(jì)對(duì)象參加居民醫(yī)保、居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和已參保共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。二是著眼長(zhǎng)效。對(duì)部門信息共享、協(xié)同推動(dòng)參保擴(kuò)面、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲等方面作出了制度性安排。三是重視激勵(lì)。連續(xù)參保有激勵(lì)，沒看病沒花醫(yī)?；鸬挠歇?jiǎng)勵(lì)，為斷保后的變動(dòng)待遇等待期提供了修復(fù)機(jī)制，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)的范圍擴(kuò)大，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保等。
??? 三、《通知》出臺(tái)后，參加基本醫(yī)保有哪些重大利好？
??? 《通知》發(fā)布后，參保人將可以享有六大紅利——“放、拓、提、獎(jiǎng)、便、省”。
??? “放”：指繼續(xù)落實(shí)在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保不受戶籍限制的政策。推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保。
??? “拓”：指拓寬個(gè)賬共濟(jì)范圍。支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬等，可用于支付已參保共濟(jì)對(duì)象參加居民醫(yī)保、居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和已參保共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。
??? “提”：指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。
??? “獎(jiǎng)”：指建立居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的最高支付限額2000元。
??? “便”：更加方便參保人員就近享受醫(yī)保服務(wù)，積極創(chuàng)造條件，及時(shí)將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算，推動(dòng)集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
??? “省”：指讓群眾就醫(yī)辦事更省心。推進(jìn)醫(yī)保電子地圖、醫(yī)保藥品比價(jià)信息公開、醫(yī)保錢包建設(shè)等便民利民應(yīng)用工程的實(shí)施，群眾在“家門口”就可以辦理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)。
??? 四、大家都很關(guān)心職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢能不能給家里人用，請(qǐng)問《通知》出臺(tái)后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)有什么新規(guī)定？
??? 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟(jì)能參保，幫助老人幫助小”。此次文件的出臺(tái)，不僅肯定了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)的做法，還進(jìn)一步優(yōu)化了原本的個(gè)人賬戶共濟(jì)政策。特別是共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬等。文件規(guī)定，支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬等，可用于支付已參保共濟(jì)對(duì)象參加居民醫(yī)保、居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和已參保共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。需要說明的是，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢可以共濟(jì)，但是卡（碼）不能共用。
??? 五、為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵(lì)政策？
??? 與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強(qiáng)制參保，自建立以來激勵(lì)機(jī)制相對(duì)欠缺。對(duì)連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷的群眾缺少激勵(lì)政策。這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策，實(shí)施分類施策，鼓勵(lì)參保人員自我健康管理，鼓勵(lì)連續(xù)參保。需要說明的是，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)每年分別可以獎(jiǎng)勵(lì)2000元大病保險(xiǎn)最高支付限額，累計(jì)提高總額不超過全區(qū)居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。
??? 六、基金零報(bào)銷激勵(lì)，是當(dāng)年沒使用過醫(yī)?；疬€是沒使用過大病報(bào)銷？
??? 《通知》提出，基金零報(bào)銷激勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)的是當(dāng)年沒有使用過醫(yī)?；鸬木用襻t(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)?；饒?bào)銷，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費(fèi)用，才能在下一年享受報(bào)銷激勵(lì)。基金零報(bào)銷激勵(lì)每年可以享受2000元的大病保險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)額度。
??? 七、為什么連續(xù)參保激勵(lì)、基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)的是大病保險(xiǎn)最高支付限額？
??? 因?yàn)閷?duì)參保群眾來說，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，每年都可以享受增加后新的大病保險(xiǎn)額度，等于每年額外獲得超過4000元的大病保險(xiǎn)保障額度。使用了大病保險(xiǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)額度后，零報(bào)銷激勵(lì)額度才會(huì)清零，重新計(jì)算。
??? 八、獎(jiǎng)勵(lì)額度清零時(shí)，是針對(duì)所有的獎(jiǎng)勵(lì)額度嗎？
??? 使用大病保險(xiǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)額度后，只有零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度清零，不針對(duì)連續(xù)參保激勵(lì)，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保這個(gè)激勵(lì)。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。
??? 根據(jù)《通知》精神，如果當(dāng)年發(fā)生了大病報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，那么前期積累的零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，第2年重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。
??? 九、為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費(fèi)和斷繳人員的等待期？
??? 醫(yī)保制度設(shè)置待遇等待期是適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的需要。與很多國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)采取強(qiáng)制參保不同，我國(guó)居民醫(yī)保當(dāng)前還不是強(qiáng)制參保，設(shè)置等待期實(shí)際上是對(duì)所有參保人的保護(hù)。如果不采取必要的保護(hù)措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費(fèi)，在健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不做貢獻(xiàn)，在生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)，這對(duì)其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費(fèi)，平均報(bào)銷幾千元，嚴(yán)重?fù)p害全體參保人的權(quán)益。因此著眼制度長(zhǎng)期可持續(xù)，需要對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。
??? 十、我區(qū)將如何推動(dòng)參保宣傳？
??? 做好政策宣傳，推動(dòng)全民參保。根據(jù)《通知》，每年9月份開展基本醫(yī)保參保集中宣傳活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等，創(chuàng)新宣傳形式，講好醫(yī)保故事，做好參保宣傳動(dòng)員。同時(shí)積極依托社會(huì)力量，培養(yǎng)一批懂政策、善溝通、肯奉獻(xiàn)的參保宣傳動(dòng)員隊(duì)伍。