國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議
第4107號(hào)建議的答復(fù)
醫(yī)保函〔2019〕79號(hào)
任千里代表：
您提出的關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
國(guó)家高度重視整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照十八屆五中全會(huì)“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理”任務(wù)部署和《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）文件要求，部署各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各地基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”。目前，整合工作已取得積極進(jìn)展。全國(guó)32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（含兵團(tuán)）中除西藏外，均已出臺(tái)文件規(guī)劃部署本省份制度整合工作。京津滬渝4個(gè)直轄市和全國(guó)85%以上的地市已經(jīng)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?？傮w上看，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，初步解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟(jì)能力弱等突出問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的改革目標(biāo)，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用水平和保障水平普遍提高，也初步發(fā)揮了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)制約效應(yīng)。
下一步，我們將按照十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”要求，運(yùn)用好機(jī)構(gòu)改革的有利條件，指導(dǎo)各地進(jìn)一步深入推進(jìn)整合工作，力爭(zhēng)2019年底在全國(guó)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦管理。同時(shí)，國(guó)家加快推動(dòng)建立醫(yī)療保障待遇清單，進(jìn)一步厘清待遇支付邊界，明確基本醫(yī)療保障內(nèi)涵，規(guī)范基本醫(yī)療保障待遇支付政策。鑒于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和封頂線確定大多與統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入掛鉤，而地區(qū)間、城鄉(xiāng)間人均可支配收入存在較大差異，短期內(nèi)尚不能實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，但隨著基金統(tǒng)籌層次提高，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策將進(jìn)一步統(tǒng)籌規(guī)范。
二、關(guān)于穩(wěn)步提升大病患者醫(yī)療保障水平
國(guó)家高度重視城鄉(xiāng)居民大病保障問(wèn)題，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減負(fù)，盡力化解大病患者高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
一是公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。近年來(lái)政府逐年提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2019年達(dá)到人均520元，較2007年增加480元。住院保障水平穩(wěn)步提高，目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到居民年人均可支配收入的6倍左右。同時(shí)，全面推進(jìn)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，均衡城鄉(xiāng)待遇差異，總體提高農(nóng)村居民保障水平。
二是大病保險(xiǎn)保障能力提高。2015年以來(lái)，國(guó)家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中劃出一定額度用于大病保險(xiǎn)籌資（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障能力。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。
三是醫(yī)療救助托底保障能力不斷增強(qiáng)。國(guó)家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對(duì)象參保工作的同時(shí)，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，難以承擔(dān)的符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象在年度救助限額內(nèi)住院救助比例普遍達(dá)到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達(dá)到3萬(wàn)元-5萬(wàn)元，其中北京、上海、重慶等地超過(guò)8萬(wàn)元。此外，國(guó)家醫(yī)療保障局組建以來(lái)，協(xié)同相關(guān)部門推進(jìn)抗癌藥醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判、組織實(shí)施藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，進(jìn)一步降低大病患者醫(yī)療成本。
下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，進(jìn)一步完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)制度，筑牢醫(yī)療救助安全網(wǎng)，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步提高對(duì)大病患者的保障水平。
三、關(guān)于提升醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次
提升基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，有利于加強(qiáng)基金共濟(jì)能力、增強(qiáng)制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力、提升管理服務(wù)水平，在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，提高基金使用效率。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，京津滬渝4個(gè)直轄市和寧夏、青海等省份實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。由于部分省份尚未實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，部分地區(qū)新農(nóng)合仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。今年4月，我局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），要求各地鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)地市級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，確保政策制度、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。同時(shí)，指導(dǎo)有條件的地方探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
下一步，我們將貫徹落實(shí)十九大精神，橫向上加快推進(jìn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度建立，縱向上積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。
四、關(guān)于持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管
國(guó)家醫(yī)保局成立伊始，即會(huì)同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)及“回頭看”工作，取得積極成效。專項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬(wàn)家，占全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的36.9%。各地發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店6.6萬(wàn)家，占全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的12.4%，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家；查處違法違規(guī)參保人員2.4萬(wàn)人；直接追回醫(yī)?；?.2億元，行政處罰款8496萬(wàn)元。專項(xiàng)行動(dòng)初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為有所規(guī)范。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將聯(lián)合相關(guān)部門持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，加大監(jiān)管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導(dǎo)各地落實(shí)好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，運(yùn)用好智能監(jiān)控，加強(qiáng)部門協(xié)作，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
五、關(guān)于全面加強(qiáng)分級(jí)診療管理
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)，2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào)），要求加大全科醫(yī)師培養(yǎng)力度，不斷提高基層專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)能力。
為進(jìn)一步支持分級(jí)診療工作，各地完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策，根據(jù)居民醫(yī)?；鸹I資和參保居民需求情況綜合確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下居民醫(yī)保三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線一般為1000元左右，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元到800之間，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在200元到400元之間。通過(guò)不同比例的報(bào)銷政策，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)，避免小病大治、過(guò)度診療。
六、關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)
為總體提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭聯(lián)合人力資源社會(huì)保障部等相關(guān)部門在完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件及服務(wù)設(shè)施的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員配備和全科醫(yī)生培養(yǎng)，統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬待遇改革，提高基層醫(yī)療服務(wù)軟實(shí)力，確保實(shí)現(xiàn)以事業(yè)留人，以待遇留人。
在薪酬改革方面，2014年、2016年、2018年國(guó)家先后三次調(diào)整了機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本工資標(biāo)準(zhǔn)，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員在內(nèi)的事業(yè)單位工作人員基本工資得到提高。2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），改革完善全科醫(yī)生薪酬制度，重點(diǎn)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工資水平。2018年3月，人力資源社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號(hào)），要求進(jìn)一步合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和全科醫(yī)生的績(jī)效工資總量和水平，擴(kuò)大基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配自主權(quán)，釋放薪酬制度改革對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的吸引力。上述政策措施，綜合施策，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。
同時(shí)，為鼓勵(lì)偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引專業(yè)人才，2016年，中央組織部、人力資源社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)縣鄉(xiāng)事業(yè)單位公開(kāi)招聘工作的通知》（人社部規(guī)〔2016〕3號(hào)），進(jìn)一步完善引導(dǎo)人才向基層和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)流動(dòng)的激勵(lì)政策，要求艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)在堅(jiān)持公開(kāi)招聘基本制度的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的事業(yè)單位公開(kāi)招聘條件，拓寬招聘渠道。
您提出的相關(guān)建議，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，有關(guān)解決問(wèn)題的思路清晰、措施明確，具有較強(qiáng)的參考意義，我們將在工作中認(rèn)真研究予以吸收。下一步，我們將結(jié)合全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)，不斷增強(qiáng)困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年8月1日