各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各單位：
??? 現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
紹興市人民政府
2024年12月30日
紹興市醫(yī)療保障辦法
??? 為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障制度，推動(dòng)新時(shí)代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)和國(guó)家、省政策要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 一、適用范圍和職責(zé)
??? （一）本辦法所稱醫(yī)療保障是指通過(guò)籌集和使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基（資）金，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉的制度安排?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）。
??? （二）本辦法適用于紹興市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）及其監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)等。
??? （三）市和區(qū)、縣（市）人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制。發(fā)改、教育、公安、民政、財(cái)政、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)、金融監(jiān)管等部門（單位）在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。
??? 二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? （四）本市行政區(qū)域內(nèi)下列單位和個(gè)人，按規(guī)定參加職工醫(yī)保：
??? 1．國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工（含雇工）；
??? 2．無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）；
??? 3．領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；
??? 4．享受職工醫(yī)保退休待遇的人員（以下簡(jiǎn)稱“退休人員”）；
??? 5．國(guó)家、省規(guī)定的其他人員。
??? （五）職工醫(yī)保費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)，下同）由用人單位和參保人員根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)按月繳納：
??? 1．在職職工以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納，其中機(jī)關(guān)、事業(yè)和?。ú浚賳挝辉诼毬毠だU費(fèi)比例為2%，其他用人單位在職職工繳費(fèi)比例為1%。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)由用人單位申報(bào)，其中低于上一年度浙江省非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員加權(quán)平均工資（以下簡(jiǎn)稱“省平工資”）60%的，按60%確定；高于上一年度省平工資300%的，按300%確定；其他按用人單位申報(bào)工資確定。
??? 2．用人單位以本單位參保在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納，其中機(jī)關(guān)、事業(yè)和省（部）屬單位繳費(fèi)比例為9.0%（含生育保險(xiǎn)0.6%），其他用人單位繳費(fèi)比例為8.6%（含生育保險(xiǎn)0.6%）。
??? 3．靈活就業(yè)人員以上一年度省平工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按8.6%（含生育保險(xiǎn)0.6%）繳納。
??? 4．參保人員失業(yè)期間享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的，其職工醫(yī)保費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付。
??? 5．退休人員不繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
??? （六）用人單位應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保參保登記，按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，未按時(shí)足額繳納的，稅務(wù)部門應(yīng)責(zé)令其限期繳納或補(bǔ)足。靈活就業(yè)人員應(yīng)及時(shí)向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)保費(fèi)。中斷繳費(fèi)期間不享受職工醫(yī)保待遇，恢復(fù)正常繳費(fèi)后，按相關(guān)規(guī)定開啟待遇。
??? （七）依法辦理職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)退休的人員、達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員和浙江省內(nèi)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員，其職工醫(yī)保費(fèi)的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限，下同）累計(jì)達(dá)到二十年的，可依法辦理醫(yī)保退休手續(xù)，享受職工醫(yī)保退休待遇。繳費(fèi)年限累計(jì)未達(dá)到二十年的，可以按月延續(xù)繳納或一次性繳納不足年限的職工醫(yī)保費(fèi)。
??? 按月延續(xù)繳納人員，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工醫(yī)保在職待遇。一次性補(bǔ)繳人員，按補(bǔ)繳當(dāng)月對(duì)應(yīng)的省平工資的6.5%補(bǔ)繳，補(bǔ)繳費(fèi)用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，補(bǔ)繳后享受職工醫(yī)保退休待遇。
??? 職工醫(yī)保關(guān)系中斷或者終止的超過(guò)法定退休年齡人員，如要求按月延續(xù)繳納或者一次性補(bǔ)繳的，其相關(guān)待遇按照規(guī)定執(zhí)行。
??? （八）職工醫(yī)保基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)和使用按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體政策另行發(fā)文明確。
??? 三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
??? （九）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加居民醫(yī)保：
??? 1．本市戶籍未參加職工醫(yī)保的人員；
??? 2．持有本市頒發(fā)的《浙江省居住證》《港澳臺(tái)居民居住證》《外國(guó)人永久居留證》的非本市戶籍人員；
??? 3．本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）；
??? 4．父母一方為本市戶籍居民或持有本市頒發(fā)的《浙江省居住證》《港澳臺(tái)居民居住證》的非本市戶籍的學(xué)齡前兒童；
??? 5．與本市居民結(jié)婚、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員；
??? 6．國(guó)家、省規(guī)定的其他人員。
??? （十）居民醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼組成，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于本市上年度居民人均可支配收入的2.5%，參保人員個(gè)人繳費(fèi)一般不低于人均籌資額的三分之一。各區(qū)、縣（市）可根據(jù)實(shí)際確定當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的財(cái)政補(bǔ)貼額度。
??? 四、大病保險(xiǎn)
??? （十一）參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員同步參加大病保險(xiǎn)，按全年標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。職工醫(yī)保參保人員繳費(fèi)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，居民醫(yī)保參保人員繳費(fèi)從居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)。大病保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。
??? （十二）建立由政府、單位和個(gè)人分擔(dān)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，其中個(gè)人承擔(dān)40%、醫(yī)?；鸹蜇?cái)政承擔(dān)60%。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
??? 五、生育保險(xiǎn)
??? （十三）在我市參加職工醫(yī)保的在職職工（含靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，同步參加生育保險(xiǎn)。
??? （十四）生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和法律法規(guī)規(guī)定的與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用。生育保險(xiǎn)待遇享受起始時(shí)間與職工醫(yī)保一致，其中享受生育津貼待遇原則上需在我市正常連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
??? 生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照全省統(tǒng)一目錄執(zhí)行。職工醫(yī)保參保人員按職工醫(yī)保待遇結(jié)算；居民醫(yī)保參保人員生育相關(guān)費(fèi)用，按居民醫(yī)保待遇結(jié)算。男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，享受定額補(bǔ)償待遇。
??? 六、醫(yī)療救助
??? （十五）我市醫(yī)療救助對(duì)象包括特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，社會(huì)散居孤兒，享受基本生活費(fèi)的困境兒童，最低生活保障邊緣家庭成員，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，民政部門在冊(cè)的農(nóng)村“三老”人員（建國(guó)前老黨員、老游擊隊(duì)員、老交通員），原精減職工享受定期定量補(bǔ)助人員，各區(qū)、縣（市）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
??? （十六）參加我市居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象，其居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額資助。
??? （十七）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用”）以及納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍的特殊藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付（補(bǔ)助）后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍。
??? （十八）醫(yī)療救助基金由各級(jí)政府安排。醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不同對(duì)象按不同比例救助。具體救助比例和最高救助限額由各區(qū)、縣（市）按相關(guān)規(guī)定確定。救助對(duì)象類別有重疊的，救助待遇按就高原則享受。
??? 七、醫(yī)保管理服務(wù)
??? （十九）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、住院等費(fèi)用，其起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額內(nèi)的符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。
??? （二十）強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特殊病種治療的，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，先個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按規(guī)定報(bào)銷；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)為20%。職工醫(yī)保參保人員在紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門（急）診治療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)為10%。
??? （二十一）患有門診特殊病種、門診慢性病病種的參保人員，經(jīng)待遇認(rèn)定后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。患有符合家庭病床建床病種的參保人員，可向市內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出建床申請(qǐng)，并按規(guī)定享受待遇。
??? （二十二）市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)參保人員健康需求、管理服務(wù)要求、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理和協(xié)議考核。
??? （二十三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)遵守定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令退回，依法給予行政處罰；以欺詐、偽造證明材料或者其他手段涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
??? （二十四）定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行同等級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)級(jí)別按照衛(wèi)生健康部門評(píng)定的等級(jí)確定。
??? 八、其他
??? （二十五）根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)?；鹗罩胶獾惹闆r，動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等相關(guān)部門提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
??? （二十六）本辦法自2025年1月1日起施行。由市醫(yī)保部門牽頭，會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門制定實(shí)施細(xì)則。《紹興市人民政府關(guān)于建立全市統(tǒng)一生育保險(xiǎn)制度的通知》（紹政發(fā)〔2017〕30號(hào)）、《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（紹政發(fā)〔2018〕17號(hào)）、《紹興市人民政府辦公室關(guān)于確定2019年全市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（紹政辦發(fā)〔2018〕55號(hào)）同時(shí)廢止。我市及各區(qū)、縣（市）原有關(guān)醫(yī)療保障政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)；國(guó)家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。