各縣醫(yī)保局，各區(qū)醫(yī)保職能部門，局機關(guān)各科室，局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《馬鞍山市新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評估方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
馬鞍山市醫(yī)療保障局
2025年1月22日
馬鞍山市新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評估方案
??? 為認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記在扎實推進長三角一體化發(fā)展座談會上的重要講話精神和《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》相關(guān)要求，提高醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號）及長三角地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)評估工作的統(tǒng)一要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評估管理工作制定本方案。
??? 一、評估方式
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立評估專家?guī)欤蓡T由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)專業(yè)人員組成。評估前，在市醫(yī)療保障局監(jiān)督下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從專家?guī)熘须S機抽取專家，組成評估小組，若被抽專家與被評估醫(yī)藥機構(gòu)存在應(yīng)回避情形的，應(yīng)予回避并另抽他人。評估小組按照《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號）及評估指標(biāo)（附件8、附件9），通過審查申請材料和現(xiàn)場查驗的形式進行評估。
??? 二、評估程序
??? （一）申請：醫(yī)藥機構(gòu)需按照申請材料目錄（附件1、附件4）提交醫(yī)保定點申請表（附件2、附件5),并按材料模板（附件3、附件6）提交其他相關(guān)材料，非法定代表人申請辦理的需補充授權(quán)委托書(附件7）。
??? （二）受理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)的申請材料進行初審，初審合格的，應(yīng)予登記。若申請材料不全或不符合要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)，一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充完整；對初審合格的申請材料進行復(fù)審，復(fù)審合格后正式受理。
??? （三）評估：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在正式受理后3個月內(nèi)組織開展評估。
??? （四）公示：評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)在市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站予以公示，公示期為5日，公示期內(nèi)未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評定結(jié)果的，確定為醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議；若經(jīng)核查影響評定結(jié)果的，不予簽訂。
??? 三、再次評估
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對評估不合格的醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達醫(yī)藥機構(gòu)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，現(xiàn)場評估后1年內(nèi)不接受其再次申請。
??? 四、復(fù)評機制
??? 為保障評估質(zhì)量，選擇口腔類專科醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)評機制試點，自評估合格并簽訂醫(yī)保協(xié)議后，進入為期一年的觀察期。觀察期內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將依據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入條件，對醫(yī)療機構(gòu)開展復(fù)評，符合要求的，正式納入醫(yī)保定點管理；不符合要求的，取消醫(yī)保定點資格。
??? 本方案自印發(fā)之日起施行。各縣醫(yī)保部門可結(jié)合本地實際，參照執(zhí)行。