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江西省醫(yī)療保障局江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知
發(fā)布時(shí)間:2020/12/23 信息來(lái)源:查看

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委:

??? 今年以來(lái),各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門認(rèn)真貫徹落實(shí)《江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?;鹦袨閷m?xiàng)治理工作方案》(贛醫(yī)保函〔2020〕17號(hào))要求,持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)并取得了階段性成效。近日,新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題,性質(zhì)惡劣,影響極壞,反映出專項(xiàng)治理還不夠深入、欺詐騙保形勢(shì)依然嚴(yán)峻、醫(yī)保基金監(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí),必須以此為鑒,舉一反三,重拳出擊,強(qiáng)化監(jiān)管,堅(jiān)決杜絕此類問題再次發(fā)生。為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào))要求,經(jīng)研究,現(xiàn)決定在全省范圍內(nèi)立即開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”,集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題。具體要求通知如下:

—、時(shí)間范圍

專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回頭看”工作按屬地原則開展,時(shí)間截至2021年1月31日。

二、治理內(nèi)容

排查前期專項(xiàng)治理、循環(huán)交叉檢查過程中的檢查死角,重點(diǎn)范圍是一級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、診所等,著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為。

(一)誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送” 等名義或者通過“有償推薦”等方式,誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?;鸬男袨?。

(二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段,對(duì)實(shí)際未住院治療的患者,通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

三、工作要求

(一)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位,要聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門,建立工作專班,健全工作機(jī)制,制訂工作方案,細(xì)化治理舉措,明確責(zé)任分工,落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn),建立臺(tái)賬,倒排時(shí)間,嚴(yán)查重罰,切實(shí)提升治理成效。

(二)堅(jiān)持全面覆蓋。各統(tǒng)籌區(qū)要通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng),篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù),重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情 況。要統(tǒng)籌利用好市、縣級(jí)檢查力量,采取交叉互查等方式,對(duì)可疑線索開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。

(三)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大宣傳力度,鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督,積極舉報(bào)欺詐騙保問題。要完善舉報(bào)線索處理流程,充分利用舉報(bào)線索,以舉報(bào)線索為切入點(diǎn),舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施,依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng),營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例,各統(tǒng)籌區(qū)要發(fā)現(xiàn)一例,公開曝光一例,強(qiáng)化震懾作用。

(四)加大懲戒力度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行 為的,由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)保基金,并處騙取金額2倍以上5 倍以下罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的,移交有關(guān)主管部門依法處理。

(五)加強(qiáng)工作調(diào)度。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要對(duì)專項(xiàng)治理“回頭看”工作按周開展調(diào)度,并于每周六上午12時(shí)前填報(bào)附件1和附件2,將上周專項(xiàng)治理進(jìn)展情況以表格形式同時(shí)報(bào)送省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委,如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。2021年1月25前,各設(shè)區(qū)市醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要分別向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告(模板詳見附件3)。

聯(lián)系人:省醫(yī)保局基金監(jiān)管處 姚皓然 ?0791-86386156

省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處 葛賢建 ?0791-86225460

附件:1.2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”情況匯總表.doc

2.2020年重點(diǎn)對(duì)象專項(xiàng)治理“回頭看”情況匯總表.doc

3.XX市醫(yī)療保障局 ?XX市衛(wèi)生健康委關(guān)于“回頭看工作在XX市開展情況的總結(jié)報(bào)告(模板).doc

江西省醫(yī)療保障局

江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年12月21日


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