國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制（修）訂了23個(gè)專(zhuān)業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
自發(fā)性氣胸臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象
第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。
2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過(guò)清音、氣管向健側(cè)移位。
3.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片檢查見(jiàn)氣胸線(xiàn)，肺組織受壓。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）
1.一般治療：休息、吸氧、對(duì)癥。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流。
3.病因治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等。
（七）治療方案。
1.氧療及對(duì)癥治療。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流術(shù)：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和肺組織壓縮程度選擇。必要時(shí)負(fù)壓吸引引流。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀緩解。
2.胸片提示氣胸基本吸收。
（九）變異及原因分析。
1.因有基礎(chǔ)疾病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時(shí)間延長(zhǎng)。
2.對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。
3.治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。
二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天
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時(shí)間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□??詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□??進(jìn)行病情初步評(píng)估
□??完成病歷書(shū)寫(xiě)
□??明確氣胸的診斷：胸片
□??完成必須的檢查項(xiàng)目
□??根據(jù)病情選擇其他的檢查項(xiàng)目
□??根據(jù)病情制定治療方案
□??胸腔穿刺或胸腔插管閉式引流
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□??歸檔并評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書(shū)寫(xiě)
□??觀察患者癥狀，肺部體征，有無(wú)皮下氣腫及進(jìn)展情況
□??觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或加重情況
□??根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)
□? ??一～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)
□??吸氧
□??臥床休息
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□??胸部正側(cè)位片、心電圖
□??胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血?dú)夥治?、D-二聚體等（必要時(shí)）
□??鎮(zhèn)咳、通便（必要時(shí)）
□??胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)
□??二～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)
□??吸氧
□??臥床休息
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??胸片檢查（必要時(shí)）
□??通便、鎮(zhèn)咳（必要時(shí)）
□??更換敷料
□??負(fù)壓吸引（必要時(shí)）
□??適時(shí)夾管
?
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主要
護(hù)理
工作
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□入院處理與護(hù)理評(píng)估
□衛(wèi)生健康宣教
□評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄
□按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)檢查和治療
□預(yù)約輔助檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查
□解釋住院檢查和治療過(guò)程及出院計(jì)劃
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□??觀察患者病情變化及療效
□??觀察水封瓶情況
□??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)變異的原因：
1.
2.
3.
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□無(wú)□有如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)變異的原因：
1.
2.
3.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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???
時(shí)間
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出院前1-3天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??評(píng)估治療效果
□??完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄
□??根據(jù)情況拔出引流管
□??確定出院后治療方案
?
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□??填寫(xiě)病歷首頁(yè)
□??完成出院小結(jié)
□??向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□??預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)
□??二～三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情)
□??吸氧（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??拔出引流管
□??更換敷料
□??根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
?
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥處方
□??門(mén)診隨診
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主要護(hù)理
工作
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□??觀察患者一般情況
□??觀察療效、各種藥物作用和副作用
□??恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□??出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
?
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□??幫助患者辦理出院手續(xù)
□??出院指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)原因：
1.
2.
3.
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□無(wú)□有如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)原因：
1.
2.
3.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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