??? “實施即時結(jié)算改革后，醫(yī)院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫(yī)保基金，這些真金白銀緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力?！卑不帐∪舜蟠?、淮北市人民醫(yī)院劉永剛院長稱贊道。劉院長稱贊的即時結(jié)算是安徽省醫(yī)保局落實國家醫(yī)保局部署，自2025年1月1日起實行的醫(yī)?；鸾Y(jié)算改革新模式。
?“T+n”變成“T+1”
??? 過去，醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”，即：參保患者出院時只繳納個人自付費用，醫(yī)保報銷部分需要當(dāng)月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理后，再在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。
??? 為破解這一難題，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時結(jié)算新模式。在國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻的關(guān)心指導(dǎo)下，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算機制，即：患者辦理出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實施即時結(jié)算后，醫(yī)?；饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)的回款周期，緩解醫(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｒ?024年全省住院醫(yī)?；鹬С鲱~測算，將有170多億元醫(yī)?；鹛崆?～3個月支付給定點醫(yī)院。
刀刃向內(nèi)改流程
??? 推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，難改的不是技術(shù)問題，而是思想觀念。大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上，就像“錢握在手里攥不出水”。“后付”變“現(xiàn)付”后，可為定點醫(yī)院顯著解決現(xiàn)金流問題。
??? 安徽省醫(yī)保局堅持刀刃向內(nèi)、自我革命，省市聯(lián)動組建工作專班，系統(tǒng)梳理基金結(jié)算流程，尋找創(chuàng)新路徑。按照為醫(yī)院“賦能不添堵”的原則，對結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則、基金核撥流程進行調(diào)整，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化升級醫(yī)保信息平臺，暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”，做到不需要醫(yī)院改造HIS系統(tǒng)、不增加醫(yī)院成本費用、不增加醫(yī)院財務(wù)等科室人員工作量。秉持“能快不慢、能辦不拖”理念，僅用不到2個月時間就實現(xiàn)了全省醫(yī)保結(jié)算模式轉(zhuǎn)換和改革舉措快速落地。
數(shù)據(jù)加持強賦能
??? 安徽省醫(yī)保住院費用日均結(jié)算3.4萬人次左右。面對海量數(shù)據(jù)，靠傳統(tǒng)的人工收集、匯總、撥付方式，根本無法實現(xiàn)即時結(jié)算。想要即時結(jié)算全自動、無感化，必須依靠信息化支撐和大數(shù)據(jù)加持。
??? 一是改造醫(yī)保信息平臺內(nèi)部關(guān)聯(lián)子系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、智能監(jiān)管、業(yè)務(wù)財務(wù)一體化、運行監(jiān)測等系統(tǒng)無縫互通和即時結(jié)算涉及的全流程功能拓展。二是優(yōu)化醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)行數(shù)據(jù)交互接口和字典?；颊咴卺t(yī)院窗口完成出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺即可實時抓取《醫(yī)保結(jié)算清單》明細(xì)數(shù)據(jù)，按即時結(jié)算支付比例自動分險種進行邏輯分類和計算，再將應(yīng)付基金明細(xì)實時傳給醫(yī)保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化子系統(tǒng)。這個過程以“毫秒級”速度在患者出院結(jié)算時完成。三是全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路。醫(yī)保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化系統(tǒng)通過“銀企（醫(yī)銀）直聯(lián)”功能，將支付“指令”下達(dá)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金支出戶開設(shè)銀行，銀行根據(jù)事先維護的收款人賬戶信息，線上將資金撥付給醫(yī)院。四是開發(fā)上線即時結(jié)算“實時監(jiān)測”專項模塊，省級每隔10分鐘自動匯聚展示各地醫(yī)療機構(gòu)接入數(shù)、結(jié)算應(yīng)付明細(xì)數(shù)、基金應(yīng)付筆數(shù)、基金即時撥付數(shù)等數(shù)據(jù)，對每一筆費用進行閉環(huán)跟蹤，有效管控基金風(fēng)險。
部門協(xié)同推改革
??? 完成醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革，離不開醫(yī)保部門、財政部門、金融機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的通力協(xié)作。安徽省醫(yī)保局主動對接省財政廳，上門協(xié)商改革方案，獲得財政部門大力支持；與金融機構(gòu)當(dāng)面溝通，商討撥付細(xì)節(jié)，確保收到醫(yī)保部門的撥付單后及時將基金撥付給醫(yī)療機構(gòu)，并提供撥付業(yè)務(wù)回單；與醫(yī)療機構(gòu)座談、研討，對即時結(jié)算系統(tǒng)功能開展路演，讓醫(yī)療機構(gòu)理解、支持即時結(jié)算改革。2024年12月10日，安徽省醫(yī)保局會同省財政廳在全國率先印發(fā)《開展基本醫(yī)保結(jié)算模式改革試點工作的通知》及其實施方案，明確財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；饌溆媒鸺叭粘ａt(yī)保結(jié)算資金的按時足額撥付;醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)月度結(jié)算對賬、費用確認(rèn)等工作;金融機構(gòu)負(fù)責(zé)做好撥付資金的及時準(zhǔn)確撥付。在各部門協(xié)同配合下，安徽省醫(yī)保基金即時結(jié)算改革得以迅速推進。
??? 下一步，安徽省醫(yī)保局將進一步貫徹落實全國醫(yī)療保障工作會議精神，要用好醫(yī)保基金預(yù)付、結(jié)算的政策工具箱，積極推進醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算、直接結(jié)算和同步結(jié)算改革，破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢的難題，改善醫(yī)療機構(gòu)及全行業(yè)的現(xiàn)金流水平，更好地賦能醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。