各地、州、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、藥品監(jiān)督管理局，各師市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：
??? 現(xiàn)將《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局
兵團(tuán)醫(yī)療保障局
兵團(tuán)衛(wèi)生健康委員會(huì)
兵團(tuán)市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2025年2月14日
醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章??總則
??? 第一條 為進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》等法律法規(guī)、政策文件，制定本細(xì)則。
??? 第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。主要包括：責(zé)任分工、協(xié)議管理、服務(wù)承諾、登記備案、記分規(guī)則、管理措施、異議申訴、修復(fù)恢復(fù)、結(jié)算清算、監(jiān)督管理、信息化建設(shè)等。
??? 第三條 管理對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人等（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
??? 第四條 堅(jiān)持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一，確?？陀^公正；堅(jiān)持正向引導(dǎo)，激勵(lì)約束并重；堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，促進(jìn)管理精細(xì)化；堅(jiān)持協(xié)商共治，提升治理效能。
第二章 ??責(zé)任分工
??? 第五條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將實(shí)施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
??? 第六條 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
??? 第七條 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
??? 第八條 各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督管理等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，建立信息共建共享機(jī)制，合力推動(dòng)醫(yī)保支付資格管理。
第三章??協(xié)議管理
??? 第九條 自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各地州、師市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，配合做好“一醫(yī)一檔”、結(jié)算清算等信息化功能建設(shè)。
??? 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，建立健全管理制度，負(fù)責(zé)記分并強(qiáng)化記分結(jié)果應(yīng)用，對(duì)違法或違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議）處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任）。根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
??? 第十條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算全流程管理。
??? 第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，做好記分管理、信息核查等工作，制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書、記分修復(fù)申請(qǐng)書、陳述申辯書、恢復(fù)申請(qǐng)書等。
??? 第十三條 醫(yī)療保障部門健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果可與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。
??? 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和協(xié)議，鼓勵(lì)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
第四章??服務(wù)承諾
??? 第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行后，首次與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
??? 第十六條?服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和協(xié)議，為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；穑瑖?yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
??? 第十七條?新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議后，5個(gè)工作日內(nèi)組織相關(guān)人員簽署服務(wù)承諾書。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增相關(guān)人員的，在與相關(guān)人員簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同時(shí)，簽署服務(wù)承諾書。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員承諾情況報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未作出承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，也可通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)簽署服務(wù)承諾書。
??? 第十八條?相關(guān)人員出現(xiàn)違反協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)規(guī)定，參照記分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)人員記分。
第五章??登記備案
??? 第十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按本細(xì)則，完整準(zhǔn)確及時(shí)為相關(guān)人員登記備案。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
??? 第二十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，對(duì)已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員開展登記備案工作，并獲得全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
??? 第二十一條 經(jīng)相關(guān)部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案及狀態(tài)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動(dòng)。
??? 第二十二條?相關(guān)人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案，并累計(jì)記分。
??? 第二十三條 登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
??? 第二十四條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對(duì)相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；
??? （二）登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
??? （四）登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??? 第二十五條?登記備案后，根據(jù)累計(jì)記分結(jié)果，調(diào)整對(duì)應(yīng)狀態(tài)。在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為暫?；蚪K止。
??? 第二十六條?醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第二十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與相關(guān)人員因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）、未在崗工作或執(zhí)業(yè)資格發(fā)生變化，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
第六章??記分規(guī)則
??? 第二十八條?醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任，或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
??? 醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，劃分為一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任。
??? 第二十九條?對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
??? 一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 第三十條?對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)教唆或強(qiáng)迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
??? 第三十一條?在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形、不同統(tǒng)籌區(qū)的，按最高分分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
??? 第三十二條?相關(guān)人員醫(yī)保支付資格采用記分制，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零，一個(gè)自然年度記分上限12分。
??? 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。
??? 記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)家將實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查。
??? 第三十三條?對(duì)以下情形，按相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定程度分別記1—3分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十八條 第（四）項(xiàng)“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十五條 第（三）項(xiàng)“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??? （二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報(bào)的；
??? （三）其他應(yīng)記1—3分的情形。
??? 第三十四條?對(duì)以下情形，按相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定程度分別記4—6分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條?第（一）至（六）項(xiàng)作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??? （二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
??? 第三十五條?對(duì)以下情形，按相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定程度分別記7—9分：
??? （一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? （二）其他應(yīng)記7—9分的情形。
??? 第三十六條?對(duì)以下情形，按相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定程度分別記10—12分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第三十九條 第（七）項(xiàng)作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??? （二）被行業(yè)主管部門注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書（除死亡人員）或執(zhí)業(yè)證書的一次性記12分；
??? （三）其他應(yīng)記10—12分的情形。
第七章??管理措施
??? 第三十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止（暫停）協(xié)議，應(yīng)暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對(duì)違法違規(guī)違約行為無(wú)實(shí)際責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第三十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員采取以下措施：
??? （一）累計(jì)記分未達(dá)9分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；
??? （二）累計(jì)記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；
??? （三）累計(jì)記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；
??? （四）累計(jì)記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月；
??? （五）累計(jì)記分達(dá)到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；
??? （六）單次記分為12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到50%及以上的，暫停該機(jī)構(gòu)協(xié)議，暫停時(shí)間依據(jù)協(xié)議確定。
??? 第四十條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書。
??? 第四十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在日常審核管理中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良、基金使用效率高，且無(wú)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的相關(guān)人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵(lì)，并鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將其與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。
??? 第四十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)將處理通知書送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫?；蚪K止的，其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)處理通知書完成動(dòng)態(tài)維護(hù)。
??? 第四十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)功能。
??? 在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為其登記備案。
??? 第四十四條?定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第四十五條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。
??? 第四十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收到記分處理通知書后，及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒，做好記錄。定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
??? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地實(shí)際情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)。
??? 第四十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開，通過(guò)掛號(hào)平臺(tái)等渠道進(jìn)行提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第八章??異議申訴
??? 第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字且定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為無(wú)異議。
??? 第四十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的記分結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明。仍有異議的，移交本級(jí)醫(yī)保行政部門處理。
??? 第五十條?醫(yī)療保障部門建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問題，組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第五十一條?確認(rèn)申訴結(jié)果后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知原因。申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定的除外。
第九章??修復(fù)恢復(fù)
??? 第五十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本細(xì)則進(jìn)行相關(guān)人員記分修復(fù)。
????相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，按以下途徑進(jìn)行修復(fù)。
??? 第五十三條?修復(fù)途徑包括但不限于以下途徑：
??? （一）自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障部門建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)，相關(guān)人員通過(guò)線上學(xué)習(xí)達(dá)到規(guī)定課時(shí)，每有效學(xué)習(xí)1次，減免1分，最多不超過(guò)3分。各級(jí)醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章 政策等，定期組織線下開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)與線上修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)一致。原則上自2026年起，學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)全部采用線上進(jìn)行；
??? （二）相關(guān)人員可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)等修復(fù)，利用醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)時(shí)機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分；
??? （三）相關(guān)人員可通過(guò)投訴舉報(bào)修復(fù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；皤@得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免2分；
??? （四）相關(guān)人員可通過(guò)協(xié)助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、參與醫(yī)保評(píng)審、調(diào)研等修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分；
??? （五）相關(guān)人員可通過(guò)發(fā)表醫(yī)保正能量文章 修復(fù)，在地州、師市級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分；在自治區(qū)、兵團(tuán)級(jí)報(bào)刊、新媒體發(fā)表的減免2分；
??? （六）其他應(yīng)予以修復(fù)的途徑。
??? 第五十四條?相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個(gè)工作日，可由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，原則上10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 通過(guò)評(píng)估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 未通過(guò)評(píng)估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。
??? 第五十五條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度，定期向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??? 第五十六條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理體系，對(duì)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動(dòng)態(tài)維護(hù)，不及時(shí)將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，采取追回違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。?
第十章??結(jié)算清算
??? 第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對(duì)被醫(yī)療保障部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，及時(shí)暫停或終止其為參保人員提供與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責(zé)任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)其暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第五十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位，拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)保基金損失。
??? 第五十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核。充分運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度結(jié)算和年度清算審核。
??? 第六十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開具的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付相關(guān)費(fèi)用，已支付的應(yīng)追回相關(guān)費(fèi)用（前述條款規(guī)定的特殊情形除外）。
第十一章??監(jiān)督管理
??? 第六十一條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 第六十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。
??? 第六十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)行內(nèi)部管理和考核，充分發(fā)揮內(nèi)部科室醫(yī)保管理員作用。
??? 第六十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機(jī)制，及時(shí)獲取同級(jí)藥品監(jiān)管等部門查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員違法信息，并及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
??? 第六十五條?鼓勵(lì)社會(huì)力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。
第十二章??信息化建設(shè)
??? 第六十六條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊，優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員備案狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
??? 第六十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
??? 第六十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對(duì)于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負(fù)責(zé)用戶賬號(hào)管理、用戶角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶權(quán)限申請(qǐng)、審批、配置、變更、注銷等方面進(jìn)行全過(guò)程管理。
??? 第六十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。
第十三章??附則
??? 第七十條?本細(xì)則自2025年3月30日起執(zhí)行，有效期3年。