各有關(guān)單位：
??為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理和自我約束的良性運(yùn)作機(jī)制，更好地保障參保人的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家、廣東省及本市相關(guān)文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況績(jī)效考核辦法（試行）》，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
??特此通知。
深圳市醫(yī)療保障局
2024年12月13日
深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況績(jī)效考核辦法（試行）
第一章 總則
??第一條?為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理和自我約束的良性運(yùn)作機(jī)制，更好地保障參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號(hào)）、《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號(hào)）以及國(guó)家、廣東省和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條?市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)保政策執(zhí)行情況績(jī)效考核工作（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保績(jī)效考核工作），適用本辦法。
??第三條?醫(yī)?？?jī)效考核工作遵循公開、公平、公正的原則，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮信息化、智能化大數(shù)據(jù)支撐作用，考核信息以系統(tǒng)采集為主、日常收集為輔，考核指標(biāo)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中提取，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成，確保考核過程公正公平，考核結(jié)果真實(shí)客觀。
??第四條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定完善醫(yī)?？?jī)效考核政策，建立績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保績(jī)效考核工作進(jìn)行指導(dǎo)、審核和監(jiān)督。
??市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)?？?jī)效考核工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度執(zhí)行醫(yī)保政策等情況開展績(jī)效考核并公布考核結(jié)果，將醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果應(yīng)用到年度清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議簽訂等工作；承擔(dān)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)工作，提出優(yōu)化指標(biāo)建議。
第二章 考核內(nèi)容和分級(jí)
??第五條?市醫(yī)療保障行政部門以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)醫(yī)療保障政策規(guī)定、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議以及規(guī)范使用醫(yī)?；鸬葹榭己藘?nèi)容，制定年度醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)。醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見并向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公布。
??醫(yī)保績(jī)效考核指標(biāo)按照有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)類型分類設(shè)置，對(duì)相同類別的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。
??第六條?市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障政策以及年度醫(yī)療保障重點(diǎn)工作等實(shí)際情況，對(duì)年度醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整時(shí)應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，并在每年3月31日前公布。
??第七條?醫(yī)保績(jī)效考核工作結(jié)合考核指標(biāo)特點(diǎn)可采取自查和考核相結(jié)合、年度考核和日?？己讼嘟Y(jié)合、定性考核和定量考核相結(jié)合的方式開展。
??第八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年第一季度組織開展上一年度醫(yī)?？?jī)效考核工作，并于每年3月31日前向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果，公示期為5個(gè)工作日。
??各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果有異議的，可在公示期內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)。對(duì)復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可在收到復(fù)核結(jié)果5個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門申請(qǐng)二次復(fù)核。
??第九條?醫(yī)?？?jī)效考核滿分100分，按照各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核得分情況分為5個(gè)等次，等次劃分如下：
??（一）有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評(píng)為“好”等次的機(jī)構(gòu)外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評(píng)為“好”和“較好”等次的機(jī)構(gòu)外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；
??（二）無住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機(jī)構(gòu)中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評(píng)為“好”等次的機(jī)構(gòu)外，得分在80分以上且在相同類別機(jī)構(gòu)中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評(píng)為“好”和“較好”等次的機(jī)構(gòu)外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機(jī)構(gòu)中得分排名后3%的，為“不合格”等次。
??第十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下屬社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站等（以下統(tǒng)稱下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的，按照該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身考核得分的70%及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分平均數(shù)的30%之和，作為該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少于5家的，最終考核得分調(diào)整為該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身考核得分的80%及其下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分平均數(shù)的20%之和。下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不單獨(dú)確定考核等次。
??第十一條?定點(diǎn)零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數(shù)，下屬零售藥店不單獨(dú)確定考核等次。
??第十二條?本辦法第十條規(guī)定的有下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第十一條規(guī)定的有下屬零售藥店的定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱所屬機(jī)構(gòu)）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規(guī)則調(diào)整：
??（一）所屬機(jī)構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者下屬零售藥店數(shù)量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機(jī)構(gòu)不得評(píng)為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機(jī)構(gòu)不得評(píng)為“較好”以上等次；
??（二）所屬機(jī)構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機(jī)構(gòu)不得評(píng)為“好”等次；有超過10%的下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機(jī)構(gòu)不得評(píng)為“較好”以上等次。
第三章 考核結(jié)果應(yīng)用
??第十三條 對(duì)醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為“好”等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度清算時(shí)全額退還質(zhì)量保證金；
??（二）有提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核年度DIP專項(xiàng)考核系數(shù)確定為1.02；
??（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高2%；
??（四）通過市醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等渠道向社會(huì)宣傳“好”等次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；
??（五）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??第十四條?對(duì)醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為“較好”等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度清算時(shí)全額退還質(zhì)量保證金；
??（二）有提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP專項(xiàng)考核系數(shù)確定為1.01；
??（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高1%；
??（四）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??第十五條?對(duì)醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為“合格”等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度清算時(shí)全額退還質(zhì)量保證金；
??（二）有提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP專項(xiàng)考核系數(shù)確定為1.00；
??（三）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??第十六條?對(duì)醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為“基本合格”等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度清算時(shí)退還質(zhì)量保證金的80%；
??（二）有提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP專項(xiàng)考核系數(shù)確定為0.99；
??（三）各類醫(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額按照正常核算值的80%支付；
??（四）重點(diǎn)監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加檢查稽核頻次；
??（五）連續(xù)兩年考核結(jié)果為該等次的，結(jié)合本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??第十七條?對(duì)醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為“不合格”等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
??（一）年度清算時(shí)不予退還質(zhì)量保證金；
??（二）有提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP專項(xiàng)考核系數(shù)確定為0.98；
??（三）各類醫(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額不予支付；
??（四）全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加檢查稽核頻次；
??（五）結(jié)合本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第四章 附 則
??第十八條?各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)?？?jī)效考核工作的開展，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得提供虛假材料。對(duì)提供虛假材料的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不再進(jìn)行醫(yī)保績(jī)效考核，參照“不合格”等次管理。
??第十九條?考核年度內(nèi)新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及主動(dòng)申請(qǐng)終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不納入當(dāng)年醫(yī)?？?jī)效考核范圍，參照“合格”等次管理。
??第二十條?考核年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，被中止、終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，不納入當(dāng)年醫(yī)?？?jī)效考核范圍，按照下列規(guī)則處理：
??（一）被中止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參照“基本合格”等次管理；
??（二）被終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參照“不合格”等次管理。
??第二十一條?本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”、“超過”不包括本數(shù)。
??第二十二條?國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)?？?jī)效考核工作另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??第二十三條?本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。