各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)督管理局，湖南省醫(yī)療生育保險服務中心：
??? 現將《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省衛(wèi)生健康委員會
湖南省藥品監(jiān)督管理局
2025年1月22日
湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
??? 第一條?為增強全省定點醫(yī)藥機構相關人員誠信服務意識，維護公民醫(yī)療保障合法權益、確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）、《國家醫(yī)保局??國家衛(wèi)生健康委??國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）等精神，特制定本實施細則。
??? 第二條?本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員（以下簡稱相關人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 相關人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。
??? 相關人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關人員應當按照醫(yī)療保障服務協議約定，作出并履行服務承諾。
??? 第三條?省醫(yī)療保障行政部門負責統籌協調推進、監(jiān)督指導全省醫(yī)保支付資格管理工作，按照國家醫(yī)保信息平臺統一建設要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實現對相關人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
??? 市州醫(yī)療保障行政部門應根據《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》和本實施細則，結合本地實際，按照醫(yī)療類、護理類、其他相關人員，非公立醫(yī)藥機構、公立醫(yī)藥機構分類分步驟穩(wěn)妥推進本行政區(qū)域內醫(yī)保支付資格管理試點工作。負責督促指導經辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作；并按照協商共治原則將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。
??? 省醫(yī)療生育保險服務中心負責督促指導全省經辦機構全面貫徹落實《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程（試行）》，各級經辦機構應做好與本機構簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協議的相關人員醫(yī)保支付資格管理有關具體工作，并負責做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，積極推動醫(yī)保支付資格管理制度落地實施。
??? 第四條?各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督等部門應當加強聯系，依托“三醫(yī)聯動”信息共享平臺，建立信息共建共享機制，合力推動醫(yī)保支付資格管理和三醫(yī)聯動改革。
??? 第五條?各級醫(yī)療保障部門應積極探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系；堅持正向引導，激勵約束并重原則，建立健全醫(yī)療保障服務之星評選制度，發(fā)掘醫(yī)療保障領域優(yōu)秀服務典型，樹立優(yōu)秀服務標桿，切實形成誠信踐諾、履約辦事、遵紀守法的醫(yī)療保障基金使用行業(yè)風尚。
??? 第六條?醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰時同步認定相關責任人員責任；醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協議處理時同步認定相關責任人員責任。醫(yī)保部門對相關責任人員的責任作出認定時應綜合考慮違法違規(guī)行為產生的原因、行為性質、涉及醫(yī)?；鸾痤~多少以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
??? 第七條?醫(yī)保部門在責任認定時應充分聽取當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第八條?記分管理嚴格按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程（試行）》的有關規(guī)定執(zhí)行。記分標準如下：
??? （一）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記1分/次，對負有重要責任記2分/次，對負有主要責任記3分/次：
??? 1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協議受到醫(yī)保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
??? 2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)保部門通報的；
??? 3.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的；
??? 4.其他應記1—3分的情形。
??? （二）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記4分/次，對負有重要責任記5分/次，對負有主要責任記6分/次：
??? 1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
??? 2.相關人員所在定點醫(yī)藥機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫(yī)保經辦機構約談后，負有責任的相關人員拒不改正的；
??? 3.其他應記4—6分的情形。
??? （三）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記7分/次，對負有重要責任記8分/次，對負有主要責任記9分/次：
??? 1.為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的；
??? 2.相關人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的；
??? 3.其他應記7—9分的情形。
??? （四）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記10分/次，對負有重要責任記11分/次，對負有主要責任記12分/次：
??? 1.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
??? 2.被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
??? 3.相關人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據《條例》第三十八條作出責令改正，負有責任的相關人員拒不改正的；
??? 4.其他應記10—12分的情形。
??? 第九條?醫(yī)保經辦機構依據記分情況，應對相關人員采取以下措施：
??? （一）一個自然年度內記分累計達到1—3分的，由相關責任人員所在部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到4—6分的，由相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構醫(yī)保部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到7—8分的，由相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構分管領導進行談話提醒。
??? （二）一個自然年度內記分累計達到9分的，次月暫停醫(yī)保支付資格1個月；單次記分達到9分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格2個月；一個自然年度內記分累計達到10分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格3個月；單次記分達到10分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格4個月；一個自然年度內記分累計達到11分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格5個月；單次記分達到11分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格6個月；同時，由醫(yī)保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與暫停醫(yī)保支付資格情況。
??? （三）一個自然年度內記分累計達到12分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案；同時，由醫(yī)保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
??? （四）單次記分為12分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案；同時，由醫(yī)保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
??? 第十條?定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，期滿后經評估恢復定點的，相關責任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。
??? 第十一條?定點醫(yī)藥機構應向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。定點醫(yī)藥機構在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內應將相關人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯?、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對仍堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務只能自費，醫(yī)保基金不予報銷（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結算不受影響。
??? 第十二條?相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經辦機構審核。修復途徑如下：
??? （一）省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。各級醫(yī)保部門結合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協議等，定期組織相關人員線上開展學習培訓及考試，根據考試成績減免1—3分，其中：81—85分減免1分，86—90分減免2分，91—100分減免3分；
??? （二）相關人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分；
??? （三）相關人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分；
??? （四）相關人員可通過投訴舉報修復，發(fā)現冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。
??? （五）相關人員在協助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，減免2分/次；受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，減免1分/次，最多不超過4分。
??? 第十三條?相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經辦機構評估。醫(yī)保經辦機構收到申請后，10個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構。
??? 第十四條?相關人員提出醫(yī)保支付資格恢復申請后，經辦機構應綜合考慮相關人員的記分修復情況和所在定點醫(yī)藥機構意見進行評估，修復后記分低于9分的，可恢復相關人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經辦機構通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第十五條?未通過評估的，醫(yī)保經辦機構告知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。
??? 第十六條?醫(yī)保經辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。被一次性記10分以上的，醫(yī)療保障行政部門應在10個工作日內向上級醫(yī)療保障行政部門以及同級紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康或藥品監(jiān)督等部門報送有關情況。
??? 第十七條?除定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評價指引另行制定外，其他相關人員的記分情況直接用于其他個體類醫(yī)療保障信用主體的醫(yī)療保障信用評價。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應在20個工作日內對其依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領域失信聯合懲戒對象名單，并按有關規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網站，為各級各部門在行政管理和公共服務工作中開展分級分類監(jiān)管、聯合懲戒提供數據支撐。
??? 第十八條?定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)保經辦機構認定相關責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果等存在異議的，應在收到有關通知書后10個工作日內，向醫(yī)保經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
??? 醫(yī)保經辦機構收到定點醫(yī)藥機構或相關責任人員書面申訴后，應在10個工作日內進行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。
??? 第十九條 ?定點醫(yī)療機構或相關責任人員對醫(yī)療保障行政部門的責任認定和失信認定等存在異議的，應在收到有關通知書后10個工作日內，向醫(yī)療保障行政部門提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
??? 醫(yī)療保障行政部門收到定點醫(yī)藥機構或相關責任人員書面申訴后，應在10個工作日內進行解釋說明。
??? 第二十條?定點醫(yī)藥機構及其相關人員應及時主動落實好自我管理的主體責任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?；同時，將醫(yī)療保障信用評價結果、相關人員的記分處理情況與其績效考核、職務職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰(zhàn)略的實施。
??? 第二十一條?定點醫(yī)藥機構應加強信息化建設，按照全國統一的接口規(guī)范實現與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯通，并按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)。
??? 第二十二條?醫(yī)療保障部門應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對發(fā)現不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數等懲處措施。
??? 第二十三條?本實施細則自2025年3月1日起試行，有效期2年。