贛府廳發(fā)〔2021〕34號(hào)
各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門(mén)：
??? 《江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
2021年11月3日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
本規(guī)劃根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《江西省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制。規(guī)劃編制期為2021年至2025年，遠(yuǎn)期展望到2035年。本規(guī)劃主要闡明“十四五”時(shí)期江西省全民醫(yī)療保障發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是“十四五”時(shí)期江西省全民醫(yī)療保障發(fā)展的綜合性、基礎(chǔ)性、指導(dǎo)性文件。
第一章?在新的起點(diǎn)上開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療保障發(fā)展新局面
“十四五”時(shí)期是深化醫(yī)療保障制度改革，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題的關(guān)鍵階段。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要認(rèn)真貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府的決策部署，始終堅(jiān)持以人民健康為中心，加快推進(jìn)建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)全面發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)、健康江西建設(shè)戰(zhàn)略實(shí)施，使群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一節(jié)?發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，省委、省政府高度重視人民健康，組建省醫(yī)保局，印發(fā)《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)》，指明了未來(lái)一個(gè)時(shí)期加快構(gòu)建覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系方向。全省各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)積極踐行“人民至上、生命至上”醫(yī)保初心使命，堅(jiān)持改革創(chuàng)新、攻堅(jiān)克難、穩(wěn)中求進(jìn)。省委、省政府確立的醫(yī)療保障“1235”工程持續(xù)推進(jìn)、落地見(jiàn)效。全省醫(yī)療保障事業(yè)改革取得新發(fā)展、邁上新臺(tái)階，全面完成了“十三五”時(shí)期各項(xiàng)任務(wù)，為提高人民健康水平提供了堅(jiān)實(shí)保障。
醫(yī)療保障制度體系更加完善。省委、省政府出臺(tái)《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)》等制度建設(shè)頂層設(shè)計(jì)文件，構(gòu)建基本醫(yī)保、大病醫(yī)保等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障為主體的江西醫(yī)療保障體系。省政府辦公廳出臺(tái)《江西省深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案》（贛府廳字〔2020〕90號(hào)），確立了江西醫(yī)?；鸨O(jiān)管“1+6+3+5”制度體系。全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，統(tǒng)籌層次由縣（區(qū)）級(jí)統(tǒng)籌提升為市（地）級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施并全面推進(jìn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)取得良好經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療互助穩(wěn)步發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)長(zhǎng)足發(fā)展，更好地滿(mǎn)足人民群眾多元化健康需求。
醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行。全省醫(yī)療保障籌資水平與全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本形成，稅務(wù)征繳職責(zé)平穩(wěn)劃轉(zhuǎn)，覆蓋全民的醫(yī)療保障體系穩(wěn)健運(yùn)行。截至2020年底，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4780萬(wàn)人，參保覆蓋率保持在95%以上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入620.22億元，總支出552.69億元，醫(yī)保累計(jì)結(jié)余672.64億元，其中職工醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)23.22個(gè)月,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)9.74個(gè)月。全省推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，基金支出不斷規(guī)范，待遇保障水平穩(wěn)步提高。全省職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例持續(xù)穩(wěn)定在82%和72%以上。全省生育保險(xiǎn)參保人數(shù)372萬(wàn)人，12.5萬(wàn)人次享受生育保險(xiǎn)待遇。
醫(yī)保扶貧決戰(zhàn)決勝。堅(jiān)持精準(zhǔn)共享、精準(zhǔn)識(shí)別，精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)發(fā)力，精準(zhǔn)幫扶、精細(xì)管理，全省281.6萬(wàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口和36.2萬(wàn)城鎮(zhèn)困難群眾實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，為貧困群眾織牢基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三道保障線(xiàn)，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)經(jīng)三道保障線(xiàn)和其它健康扶貧政策綜合保障后明顯減輕。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌政策，全省定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)通率、產(chǎn)權(quán)公有村衛(wèi)生室即時(shí)結(jié)算率、新冠肺炎疫情期間“長(zhǎng)處方”報(bào)銷(xiāo)率均達(dá)100%。
重點(diǎn)改革成效明顯。全省共有9個(gè)設(shè)區(qū)市獲得國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，先行先試推進(jìn)各項(xiàng)改革。上饒市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革試點(diǎn)模擬運(yùn)行工作走在全國(guó)前列。贛州市、宜春市和鷹潭市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)迅速推進(jìn)。南昌市從2013年起實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)，取得良好成效，并于2019年從“病種分值”向“病組分值”升級(jí)。按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革全面鋪開(kāi)。組織開(kāi)展特藥談判，一批救急救命的好藥納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保藥品目錄不斷調(diào)整完善。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同城互認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理辦法逐步完善，醫(yī)保協(xié)議管理更加規(guī)范。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面整合，建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門(mén)診用藥保障機(jī)制普遍建立。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”初步納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付探索?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)制度改革持續(xù)推進(jìn)，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用充分發(fā)揮，高值醫(yī)用耗材治理力度不斷加強(qiáng)。醫(yī)藥價(jià)格管理體系和招采信用評(píng)價(jià)制度基本建立，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制進(jìn)一步完善，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用逐步顯現(xiàn)。
醫(yī)療保障基本公共服務(wù)能力穩(wěn)步提高。持續(xù)深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，全省醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)成效顯著，行風(fēng)建設(shè)近年來(lái)名列全國(guó)第六位或第七位。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理體系不斷完善，管理服務(wù)能力進(jìn)一步提高。異地就醫(yī)直接結(jié)算率、清算率不斷提高，協(xié)同管理機(jī)制不斷完善，異地就醫(yī)備案信息化渠道實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。全省大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)便民舉措，加快打通醫(yī)?；菝駷槊穹?wù)“最后一公里”，全面提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的便捷度。全省12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)全部接入政府12345政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)平臺(tái)，建立并暢通醫(yī)療保障投訴咨詢(xún)服務(wù)渠道?！搬t(yī)保愛(ài)民、醫(yī)保為民、醫(yī)保護(hù)民、醫(yī)?；菝瘛钡玫匠浞煮w現(xiàn)。
醫(yī)療保障發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。全省嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，始終保持監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查實(shí)現(xiàn)全覆蓋，自開(kāi)展打擊欺詐騙保行動(dòng)以來(lái)，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3.5萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金16.15億元。監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控國(guó)家試點(diǎn)示范加快推進(jìn)，部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與共護(hù)基金安全的工作格局持續(xù)完善，基金監(jiān)管規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化水平不斷提升。宜春高安市、撫州市、吉安市、贛州市、南昌市在2020年“兩試點(diǎn)一示范”城市國(guó)家終期評(píng)估中獲得優(yōu)秀等次。我省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合成效連續(xù)兩年位居全國(guó)第一方陣。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)進(jìn)一步健全，基層公共服務(wù)條件明顯改善，公共服務(wù)水平得到提升。醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)取得新的進(jìn)展，醫(yī)療保障人才隊(duì)伍能力素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)水平和執(zhí)法能力、執(zhí)法水平、執(zhí)法手段不斷提高，依法行政能力進(jìn)一步提升。
疫情防控阻擊戰(zhàn)取得重大成果。積極投入抗擊新冠肺炎疫情中，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，將新冠肺炎診療救治納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍并預(yù)付部分資金。向109家救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；?.95億元，并開(kāi)展新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，截至2020年12月底，我省共結(jié)算新冠患者醫(yī)療總費(fèi)用4347.34萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?456.83萬(wàn)元，醫(yī)保平均支付比例56.51%，實(shí)現(xiàn)了確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個(gè)確?！庇辛?shí)施。同時(shí)，全省加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)撥力度，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作，通過(guò)采取“減征緩繳”等措施，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。有效地實(shí)現(xiàn)了“不見(jiàn)面辦”“及時(shí)辦”，減少了人員聚集，方便了群眾辦事，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。全省共有1個(gè)基層醫(yī)保單位和2名基層醫(yī)保干部榮獲全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人表彰，1個(gè)處室榮獲省委、省政府“江西省抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體”稱(chēng)號(hào)。
“十三五”時(shí)期江西省醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展，有效解除群眾疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障群眾身體健康，群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)，對(duì)維護(hù)改革發(fā)展穩(wěn)定大局做出了積極貢獻(xiàn)，為今后全省醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
第二節(jié)?發(fā)展形勢(shì)
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書(shū)記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度推進(jìn)實(shí)施。省委、省政府高度重視醫(yī)療保障和改善民生，出臺(tái)《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)》，提出深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，將醫(yī)療保障事業(yè)擺在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展更加突出的位置，為高質(zhì)量推進(jìn)我省醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保障?！笆奈濉睍r(shí)期，新一輪產(chǎn)業(yè)革命正在催生新經(jīng)濟(jì)，高質(zhì)量發(fā)展推動(dòng)實(shí)體經(jīng)濟(jì)、科技創(chuàng)新、現(xiàn)代金融及人力資源協(xié)同發(fā)展，國(guó)家經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，正處在轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換增長(zhǎng)動(dòng)力的攻關(guān)期。同時(shí)，健康觀(guān)念轉(zhuǎn)變，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)鏈向高價(jià)值環(huán)節(jié)延伸。
未來(lái)五年，我國(guó)人口發(fā)展進(jìn)入關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期，人口自然增長(zhǎng)率長(zhǎng)期低于預(yù)期、人口老齡化程度不斷加深，對(duì)醫(yī)療保障和長(zhǎng)期護(hù)理保障的需求持續(xù)上升，慢性疾病成為威脅健康主要因素，新冠肺炎疫情全球大流行影響深遠(yuǎn)，都對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展帶來(lái)了一系列新挑戰(zhàn)，全省醫(yī)療保障工作仍面臨較大壓力。醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、改革不協(xié)同、管理不精細(xì)問(wèn)題仍然存在。醫(yī)療保障體系在增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性方面有待加強(qiáng)。征繳擴(kuò)面空間縮小，基金平衡安全矛盾突出。江西省醫(yī)療保障“1235”工程建設(shè)還需進(jìn)一步加大推進(jìn)力度。脫貧人口醫(yī)保扶貧長(zhǎng)效機(jī)制亟需建立?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付需由探索階段向全面實(shí)施階段推進(jìn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)制度改革需進(jìn)一步深化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系有待建立完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制需要加快構(gòu)建。做實(shí)市（地）級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行市（地）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的任務(wù)仍然艱巨。醫(yī)保立法和執(zhí)法基礎(chǔ)還比較薄弱，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展需求，醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍建設(shè)與實(shí)施醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略的要求還有一定差距?；鶎踊A(chǔ)建設(shè)和公共服務(wù)能力水平仍需提高。
醫(yī)療保障部門(mén)作為宏觀(guān)調(diào)控的重要參與者、社會(huì)管理和市場(chǎng)監(jiān)管的重要執(zhí)行者、公共服務(wù)的重要提供者、社會(huì)公平正義的重要維護(hù)者,要深刻認(rèn)識(shí)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)面臨的新形勢(shì)、新任務(wù)、新要求，準(zhǔn)確把握新業(yè)態(tài)、新模式巨大發(fā)展?jié)摿Φ纳羁套兓?，?jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠(chéng)信，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，維護(hù)社會(huì)公平正義，更加有效地應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。醫(yī)療保障工作必須立足新發(fā)展階段，把握新形勢(shì)、新要求，增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)守為民服務(wù)初心，強(qiáng)化底線(xiàn)思維，振奮精神，勇于擔(dān)當(dāng)，積極進(jìn)取，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、更好保障人民健康和生命安全，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷開(kāi)創(chuàng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面，促進(jìn)人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻(xiàn)。
第三節(jié)?指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府、國(guó)家醫(yī)保局的工作要求，堅(jiān)持“千方百計(jì)?；尽⑹冀K做到可持續(xù)、回應(yīng)社會(huì)解民憂(yōu)、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的工作方針，牢牢把握全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度工作主線(xiàn)，堅(jiān)持以人民健康為中心，推動(dòng)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。深入實(shí)施醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略，積極助推健康江西建設(shè)戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式、藥品和醫(yī)用耗材集中招采制度、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度“三項(xiàng)改革”。全力打造“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保、滿(mǎn)意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)?！?，加快建立具有江西特色的覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，不斷提升醫(yī)療保障基本公共服務(wù)能力和水平，提高群眾醫(yī)療保障獲得感和滿(mǎn)意度，為描繪好新時(shí)代江西改革發(fā)展新畫(huà)卷貢獻(xiàn)力量。
第四節(jié)?基本原則
——把握主線(xiàn)、創(chuàng)新發(fā)展。全面把握建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的工作主線(xiàn)，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，以打造群眾滿(mǎn)意的醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，把創(chuàng)新擺在醫(yī)療保障發(fā)展的核心位置，堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，不斷提升醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益。
——覆蓋全民、公平統(tǒng)一?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配的原則。持續(xù)推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，提高基本醫(yī)療保障公平性，有效化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線(xiàn)，強(qiáng)化制度公平，以制度公平保障群眾權(quán)利公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對(duì)生活困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。
——保障基本、持續(xù)穩(wěn)健。堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，堅(jiān)持持續(xù)穩(wěn)健、防范風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，充分考慮地區(qū)發(fā)展差異，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任。集中攻堅(jiān)克難，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——協(xié)同高效、普惠共享。堅(jiān)持治理創(chuàng)新、協(xié)同高效、優(yōu)化服務(wù)，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革和發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的公共服務(wù)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第五節(jié)?主要目標(biāo)
按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《江西省深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)》的改革發(fā)展目標(biāo)，緊密結(jié)合我省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展實(shí)際，綜合考慮我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新、穩(wěn)中求進(jìn)，統(tǒng)籌確定未來(lái)五年醫(yī)療保障改革發(fā)展的主要目標(biāo)。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線(xiàn)上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，便利性顯著提升。
——建設(shè)公平醫(yī)保。實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋，到“十四五”期末，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。待遇更加公平適度,保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng),制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全。醫(yī)療保障制度改革全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)。醫(yī)療保障待遇清單制度建立健全，人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益公平適度。
——建設(shè)陽(yáng)光醫(yī)保。全面推行政務(wù)公開(kāi)，不斷優(yōu)化醫(yī)保官網(wǎng)和公眾號(hào)建設(shè)，創(chuàng)新公開(kāi)方式，拓展公開(kāi)領(lǐng)域，打造醫(yī)保陽(yáng)光政務(wù)，醫(yī)療保障基本公共服務(wù)能力和水平進(jìn)一步提升。促進(jìn)醫(yī)保陽(yáng)光、高效、健康、有序運(yùn)行。
——建設(shè)滿(mǎn)意醫(yī)保。全面優(yōu)化辦事流程，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。不斷完善醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化應(yīng)用平臺(tái)，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率。防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障服務(wù)水平穩(wěn)步提升，醫(yī)保管理服務(wù)更加優(yōu)化便捷，醫(yī)保服務(wù)讓人民更加滿(mǎn)意。
——建設(shè)責(zé)任醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)更加完善，制度政策法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障籌資機(jī)制進(jìn)一步完善，醫(yī)?；鹂?jī)效管理進(jìn)一步加強(qiáng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理水平顯著提高，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，醫(yī)保支付方式改革普遍實(shí)施?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制進(jìn)一步健全，智能監(jiān)控廣泛應(yīng)用，醫(yī)療保障失信懲戒、社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)制度機(jī)制不斷完善，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健。
到2035年，在全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系的基礎(chǔ)上，全省基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全人群、全方位、全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，中國(guó)特色醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
第二章?健全多層次醫(yī)療保障制度體系
第一節(jié)?完善公平的基本醫(yī)療保障機(jī)制
優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家確定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。
完善基本醫(yī)保待遇保障機(jī)制。完善門(mén)診費(fèi)用保障，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)保住院費(fèi)用待遇保障水平，穩(wěn)步提高門(mén)診待遇保障能力。鞏固穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用待遇保障水平，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制。完善和規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力。健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、籌資能力相銜接的待遇保障動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
提高基金管理水平。全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌，支持有條件的設(shè)區(qū)市推進(jìn)市（地）級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。強(qiáng)化基金管理，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，確?；鹗罩胶狻＝⒒痤A(yù)算績(jī)效管理體系，開(kāi)展基金運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，提高基金管理水平，逐步縮小地區(qū)間差距。
落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。在基本制度框架內(nèi)科學(xué)確定基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施公平適度保障，依規(guī)動(dòng)態(tài)調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。
完善醫(yī)療救助制度。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，落實(shí)分類(lèi)資助參保政策，做好城鄉(xiāng)困難居民參保動(dòng)員工作。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，明確救助費(fèi)用范圍，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”規(guī)定，合理確定救助水平和年度救助限額，按規(guī)定做好分類(lèi)救助，筑牢民生托底保障防線(xiàn)。
健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。確保突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)用豁免制度，按國(guó)家規(guī)定有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄，繼續(xù)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效對(duì)接。
完善生育保險(xiǎn)政策措施。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，完善生育保險(xiǎn)政策，鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇保障。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生資金使用，繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，堅(jiān)持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行，保障基本、責(zé)任共擔(dān)，機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照國(guó)家部署，力爭(zhēng)基本形成適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。在上饒長(zhǎng)期護(hù)理制度保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家規(guī)定，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。探索適宜的支付方式。根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同特點(diǎn)實(shí)行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。完善管理服務(wù)機(jī)制，明確服務(wù)內(nèi)涵，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等技術(shù)管理規(guī)范，按照全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系，制定待遇申請(qǐng)、資格審定及變更等管理辦法。建立符合險(xiǎn)種特點(diǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，積極引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化建設(shè)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
第二節(jié)?鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果
規(guī)范資助參保政策。對(duì)特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)行全額資助參保，除特困人員外其它資助對(duì)象實(shí)行定額資助參保，過(guò)渡期內(nèi)逐步調(diào)整資助參保政策。
規(guī)范待遇享受政策。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策統(tǒng)一、待遇普惠。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度綜合梯次減負(fù)功能。大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口等進(jìn)行傾斜支付，逐步提高大病保障水平。充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，根據(jù)困難程度分類(lèi)設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額。
建立健全防范因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，建立健全防范因病返貧致貧的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制、信息共享機(jī)制、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。根據(jù)個(gè)人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，分類(lèi)明確因病返貧和因病致貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，將發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍，對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，符合規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用予以一定救助，防止因病返貧致貧。
第三節(jié)?積極促進(jìn)多層次醫(yī)療保障健康發(fā)展
鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)和生育等多領(lǐng)域的綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)縫銜接。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。
完善醫(yī)療保障政策支持體系。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化、普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好滿(mǎn)足多層次保障需求。按照國(guó)家規(guī)定加強(qiáng)信息系統(tǒng)對(duì)接，建立信用管理協(xié)同機(jī)制。用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，鼓勵(lì)企業(yè)使用稅前列支優(yōu)惠政策為職工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等促進(jìn)個(gè)人稅收優(yōu)惠型保險(xiǎn)發(fā)展。依法依規(guī)探索推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)資源共享。
規(guī)范慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療互助發(fā)展。支持醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，規(guī)范發(fā)展網(wǎng)絡(luò)慈善醫(yī)療捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善組織參與醫(yī)療救助積極性，鼓勵(lì)慈善組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目。加強(qiáng)對(duì)慈善救助、網(wǎng)絡(luò)募捐平臺(tái)等各類(lèi)社會(huì)力量醫(yī)療救助行為監(jiān)管，形成對(duì)醫(yī)療救助的有益補(bǔ)充。
第三章?完善醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
第一節(jié)?改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。落實(shí)國(guó)家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用工作。常態(tài)化制度化推進(jìn)我省藥品集中帶量采購(gòu)工作，分層、分類(lèi)、分批開(kāi)展我省醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，以建設(shè)全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，打造招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算和監(jiān)督一體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材全部按要求從省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。完善相關(guān)配套政策，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用激勵(lì)措施，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先采購(gòu)使用、合理使用，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與集中招標(biāo)采購(gòu)。
完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。探索推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)工作，引導(dǎo)采購(gòu)價(jià)格回歸合理區(qū)間。加快建立并實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，全面落實(shí)信用評(píng)價(jià)及約束措施，治理藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
按照國(guó)家統(tǒng)一部署，積極參加國(guó)家“醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程”，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)制度保障，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)能力建設(shè)，推廣監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)應(yīng)用。
穩(wěn)妥有序探索實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，完善定調(diào)價(jià)規(guī)則和程序，探索建立適應(yīng)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目科學(xué)確定、靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和比價(jià)關(guān)系。提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息化管理水平，形成以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格評(píng)估機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
第二節(jié)?持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制
建立健全醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。積極按照國(guó)家部署要求，參與國(guó)家“醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測(cè)評(píng)估工程”，遵照國(guó)家管理規(guī)范，全省統(tǒng)一建立和實(shí)施醫(yī)保目錄藥品配備、使用、效果評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系，為醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和確定支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。研究探索罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，建立完善中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將臨床價(jià)值高和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品納入我省醫(yī)保支付范圍。加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)和創(chuàng)新藥評(píng)價(jià)，推進(jìn)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，健全退出機(jī)制，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入，推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
加強(qiáng)醫(yī)用耗材目錄管理和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。按照國(guó)家規(guī)定全省統(tǒng)一制定本省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持療效和成本有優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍管理水平。
加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法有效實(shí)施，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門(mén)管理責(zé)權(quán)關(guān)系，健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息溝通機(jī)制，簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。堅(jiān)持總量控制、合理布局，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善績(jī)效考核辦法和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際，選擇適合本地的按病種（病組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推動(dòng)全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種（病組）付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。繼續(xù)推進(jìn)按DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)等工作。按照國(guó)家醫(yī)保局的部署要求，穩(wěn)妥有序擴(kuò)大按疾病診斷相關(guān)分組或按病種分值付費(fèi)的覆蓋面。
大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)在醫(yī)保支付方式中的應(yīng)用，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，實(shí)施國(guó)家制定的點(diǎn)數(shù)法與地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。
探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同價(jià)。鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
配合健全門(mén)診共濟(jì)保障，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與按人頭付費(fèi)有效做法，引導(dǎo)合理就醫(yī)管理。探索門(mén)診支付方式改革，規(guī)范門(mén)診付費(fèi)基本單元，形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的多元復(fù)合式支付方式。
探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，嚴(yán)控目錄外不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。開(kāi)展支付方式績(jī)效考核和監(jiān)管。
建立健全協(xié)商談判機(jī)制。健全醫(yī)保支付協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門(mén)診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分期預(yù)算機(jī)制，制定針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制，醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。
第三節(jié)?健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體制機(jī)制
提高監(jiān)管法治水平。貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，推動(dòng)出臺(tái)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》。健全監(jiān)督檢查制度和執(zhí)法機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄和重大行政執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。建立健全打擊欺詐騙保行刑、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的中共黨員涉嫌違犯黨紀(jì)和監(jiān)察對(duì)象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索，按規(guī)定及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。
開(kāi)展監(jiān)管方式創(chuàng)新。深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督查、交叉檢查、專(zhuān)家審查、飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推進(jìn)經(jīng)辦稽核、聯(lián)合檢查和“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算、監(jiān)管數(shù)據(jù)直接采集，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的事前提醒、事中監(jiān)管、事后處置。健全信用管理制度，依法依規(guī)實(shí)施信用分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)誠(chéng)信行為的鼓勵(lì)，依法依規(guī)開(kāi)展對(duì)失信行為的公示、預(yù)警和懲戒。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，督促落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。探索建立第三方力量駐院巡查制度，協(xié)助做好醫(yī)保日常監(jiān)督工作。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，支持動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。建立基金監(jiān)測(cè)工作機(jī)構(gòu)，全面搭建“行政監(jiān)管+經(jīng)辦稽核+基金監(jiān)測(cè)”三位一體監(jiān)管格局。抓好基金監(jiān)管干部業(yè)務(wù)培訓(xùn)和廉政教育，全面落實(shí)基金監(jiān)管行政執(zhí)法責(zé)任制和問(wèn)責(zé)制，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化。用好“打擊欺詐騙保違法行為、維護(hù)醫(yī)保基金安全”納入設(shè)區(qū)市平安建設(shè)考核“指揮棒”，壓實(shí)市縣監(jiān)管責(zé)任。建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，健全經(jīng)辦內(nèi)控規(guī)章制度，建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。逐步建立信息披露制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線(xiàn)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效。
第四節(jié)?協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“協(xié)商談判、總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。建立藥品專(zhuān)利鏈接制度，加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，有序引入國(guó)際優(yōu)質(zhì)仿制藥產(chǎn)品，適當(dāng)增加更加多元化的集中采購(gòu)參與主體，完善唯一標(biāo)識(shí)政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。支持基本藥物政策，推動(dòng)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，完成基本藥物、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥物等藥品信息化追溯體系建設(shè)，強(qiáng)化追溯信息互通共享，保障公眾用藥安全。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購(gòu)藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、電商化發(fā)展，更好發(fā)揮藥師的作用。
強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。開(kāi)展區(qū)域協(xié)商共治試點(diǎn)示范，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展。按照國(guó)家“一帶一路”、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶、中部地區(qū)崛起、長(zhǎng)江中游城市群等重大戰(zhàn)略部署，協(xié)同推進(jìn)贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展、贛江新區(qū)、國(guó)家生態(tài)文明試驗(yàn)區(qū)、鄱陽(yáng)湖國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)、景德鎮(zhèn)國(guó)家陶瓷文化傳承創(chuàng)新試驗(yàn)區(qū)、江西內(nèi)陸開(kāi)放型經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)等國(guó)家戰(zhàn)略，充分協(xié)調(diào)好各經(jīng)濟(jì)區(qū)之間醫(yī)療保障的發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大備案機(jī)構(gòu)數(shù)量，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)信息互認(rèn)，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算和醫(yī)療資源共享。加強(qiáng)醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購(gòu)合作，降低群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推進(jìn)醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。實(shí)現(xiàn)各區(qū)域醫(yī)療保障工作協(xié)同創(chuàng)新，聯(lián)動(dòng)發(fā)展，互補(bǔ)發(fā)展。
第四章?優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)體系
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，全方位推進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下公共服務(wù)融合發(fā)展，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，提高保障質(zhì)量，增強(qiáng)治理效能，為參保人員和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。
第一節(jié)?加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)
完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，積極推動(dòng)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定修訂，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障基本公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控部門(mén)和內(nèi)控制度建設(shè)，緊扣工作流程和辦事程序，制定風(fēng)險(xiǎn)管理臺(tái)賬，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，設(shè)立專(zhuān)兼職服務(wù)專(zhuān)員，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)可及性，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。
按照國(guó)家醫(yī)保局部署，積極參與國(guó)家“醫(yī)療保障服務(wù)示范工程”，嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和示范窗口評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。全面完成國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口”“醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)”“醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)”“智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點(diǎn)”目標(biāo)任務(wù)。
第二節(jié)?提高公共服務(wù)能力和水平
規(guī)范業(yè)務(wù)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)修訂全省醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南和業(yè)務(wù)表格。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，構(gòu)建并完善“贛服通”醫(yī)保專(zhuān)區(qū)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，合理配備服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，開(kāi)辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線(xiàn)下渠道，提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會(huì)。形成線(xiàn)上線(xiàn)下多種形式多層次的醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)，努力打造群眾滿(mǎn)意的醫(yī)療保障服務(wù)。暢通醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)渠道。推進(jìn)“12393”醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線(xiàn)深度融合，雙號(hào)并行，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制。按照國(guó)家醫(yī)保局部署和進(jìn)度要求，積極做好我省醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”工作，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案和門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”，推動(dòng)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定、意外傷害待遇備案等政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“省內(nèi)通辦”，重點(diǎn)推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療保障基本公共服務(wù)管理一體化。
第三節(jié)?推行政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度
健全完善與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“好差評(píng)”政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全覆蓋、評(píng)價(jià)對(duì)象全覆蓋、服務(wù)渠道全覆蓋。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，貫通全省各級(jí)各類(lèi)線(xiàn)上線(xiàn)下評(píng)價(jià)渠道，實(shí)現(xiàn)全省“好差評(píng)”內(nèi)容同標(biāo)準(zhǔn)提供、評(píng)價(jià)結(jié)果同源發(fā)布、差評(píng)結(jié)果在線(xiàn)反饋、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸集。聚焦難點(diǎn)問(wèn)題，明確優(yōu)化便民服務(wù)措施。
第四節(jié)?完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
加強(qiáng)異地就醫(yī)信息化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升異地就醫(yī)精細(xì)化管理服務(wù)能力。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理政策，完善住院費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。完善異地就醫(yī)協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高參保人員異地就醫(yī)獲得感。優(yōu)化異地就醫(yī)資金收支流程，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。
按照國(guó)家醫(yī)保局部署，積極參與“國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程”。嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。嚴(yán)格跨省異地就醫(yī)資金運(yùn)行管理，提高資金使用效率和清算效率。加強(qiáng)異地就醫(yī)協(xié)同管理，提高異地就醫(yī)服務(wù)便捷性。
第五節(jié)?推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)創(chuàng)新
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索建立門(mén)診慢特病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門(mén)的服務(wù)新模式。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)新模式。進(jìn)一步做好診間結(jié)算、床邊結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)的使用，逐步實(shí)現(xiàn)手工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)網(wǎng)上辦理。
探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、銀行等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)保協(xié)議管理的現(xiàn)代化治理能力。
保障參保人員權(quán)益。全面加強(qiáng)參保人員服務(wù)創(chuàng)新工作。穩(wěn)定和擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，完善用人單位依法參保制度，保障靈活就業(yè)人員參保需求，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，提高城鄉(xiāng)居民參保積極性。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利性。落實(shí)持居住證參保政策，將非本地戶(hù)籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，更好?shí)現(xiàn)居民在常住地參保。保障持有居住證參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民享受戶(hù)籍人口同等待遇。提高經(jīng)辦服務(wù)能力，進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，依法維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。
第五章?建立醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)保障體系
依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，以建設(shè)全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制，進(jìn)一步提升大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平，為新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強(qiáng)而有力的信息化支撐。
第一節(jié)?建設(shè)全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)
持續(xù)優(yōu)化全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)服務(wù)能力，加強(qiáng)線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道服務(wù)結(jié)合，構(gòu)建江西省醫(yī)療保障便捷可及的服務(wù)經(jīng)辦體系。不斷完善平臺(tái)支撐能力，推進(jìn)全省醫(yī)療保障基礎(chǔ)設(shè)施集約化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理方式智能化轉(zhuǎn)變。健全醫(yī)療保障信息安全規(guī)章制度，完善江西省醫(yī)療保障信息安全標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用。依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，確保醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。
第二節(jié)?推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用
健全醫(yī)保電子憑證服務(wù)體系，為實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，覆蓋就醫(yī)購(gòu)藥、公共服務(wù)、辦理參保信息查詢(xún)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常管理等廣泛多種應(yīng)用場(chǎng)景，進(jìn)一步提升參保人員滿(mǎn)意度，加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式。
第三節(jié)?提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平
推動(dòng)云計(jì)算、區(qū)塊鏈、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、VR（虛擬現(xiàn)實(shí)）技術(shù)等信息技術(shù)在醫(yī)療保障行業(yè)中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)運(yùn)行情況、業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)變化情況等信息的深入分析和數(shù)據(jù)挖掘。推進(jìn)部門(mén)間數(shù)據(jù)有序共享，依托江西省電子政務(wù)共享數(shù)據(jù)統(tǒng)一交換平臺(tái)，完善與人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保信息多部門(mén)互聯(lián)共享，進(jìn)一步提升治理水平。
第四節(jié)?健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體系
按照全國(guó)統(tǒng)一部署，建立醫(yī)療保障業(yè)務(wù)上下聯(lián)動(dòng)、部門(mén)協(xié)作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化工作體系。積極實(shí)施國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并逐步健全地方標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)部分標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門(mén)的互建共治共享機(jī)制，為“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供明確的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。組建各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)咨詢(xún)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，提升管理服務(wù)水平。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保治理能力提升。
第六章?構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障支撐體系
“十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展的任務(wù)十分艱巨，必須緊扣目標(biāo)任務(wù)，廣泛動(dòng)員和吸納各方力量，采取切實(shí)可行措施，按時(shí)實(shí)現(xiàn)本規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)。
第一節(jié)?全面推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)
堅(jiān)持重視法治、厲行法治，充分發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障作用，不斷推動(dòng)法治思維、法治理念、法治方式貫穿醫(yī)療保障工作全過(guò)程、全鏈條、全環(huán)節(jié)。
加快《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》立法工作步伐，推動(dòng)制定和修訂相關(guān)地方性法規(guī)及規(guī)章，完善醫(yī)療保障行政處罰程序，進(jìn)一步健全全省醫(yī)療保障法律政策體系。
加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理，全面落實(shí)醫(yī)療保障法規(guī)政策、規(guī)范性文件和重大行政決策、執(zhí)法決定的合法性審查制度，保證其合法性、有效性，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障權(quán)力清單、責(zé)任清單和公共服務(wù)事項(xiàng)清單，保證行政權(quán)力的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。完善行政應(yīng)訴工作制度。
開(kāi)展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過(guò)普法知識(shí)競(jìng)賽、普法宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)依法行政、公正執(zhí)法的意識(shí)，提高執(zhí)法水平。
第二節(jié)?強(qiáng)化財(cái)政保障
加強(qiáng)全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與省級(jí)中期財(cái)政規(guī)劃實(shí)施的銜接協(xié)調(diào)，政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)療保障必要投入。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要積極爭(zhēng)取有關(guān)部門(mén)加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的支持力度，加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助補(bǔ)助資金等資金投入。用好中央財(cái)政補(bǔ)助我省醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升資金，支持醫(yī)療保障重大項(xiàng)目的實(shí)施，統(tǒng)籌安排部門(mén)預(yù)算，保障醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、重大項(xiàng)目和正常工作運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)的供給水平。
第三節(jié)?加強(qiáng)科研支撐
牢牢把握深化醫(yī)療保障制度改革主線(xiàn)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基礎(chǔ)理論和應(yīng)用研究，搭建研究平臺(tái)，加強(qiáng)與中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障研究院和高校及科研院所的戰(zhàn)略合作，建立健全專(zhuān)家決策支持機(jī)制，充分發(fā)揮“人才智庫(kù)”和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的支持作用，整合科研資源，用好外智外腦，匯智聚力，為我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供系統(tǒng)科學(xué)的理論指導(dǎo)、決策參考和技術(shù)支撐。
第四節(jié)?加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)
堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，堅(jiān)持激勵(lì)擔(dān)當(dāng)、嚴(yán)管厚愛(ài)，努力造就一支“心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力”的“四懂四能四有”、忠誠(chéng)務(wù)實(shí)干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。突出政治標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)政治歷練，提升政治能力。優(yōu)化干部隊(duì)伍結(jié)構(gòu),健全完善機(jī)構(gòu)編制設(shè)置，穩(wěn)妥合理有序引進(jìn)緊缺急需的高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化人才。強(qiáng)化干部培養(yǎng)鍛煉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣醫(yī)保干部培訓(xùn)全覆蓋，不斷提高醫(yī)保干部政治和業(yè)務(wù)能力。建立系統(tǒng)內(nèi)雙向掛職鍛煉機(jī)制，選派基層醫(yī)保部門(mén)干部到國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局跟班鍛煉。持續(xù)激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為，大力選樹(shù)先進(jìn)典型，加大優(yōu)秀人員表彰獎(jiǎng)勵(lì)力度，激勵(lì)干部見(jiàn)賢思齊、奮發(fā)有為。
第七章?強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施
第一節(jié)?加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保障工作必須始終堅(jiān)持把黨的建設(shè)擺在首位，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要論述和指示精神，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府的決策部署，嚴(yán)守政治紀(jì)律和政治規(guī)矩。要持續(xù)健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責(zé)任落實(shí)機(jī)制，將全面從嚴(yán)治黨貫穿于醫(yī)療保障部門(mén)黨的建設(shè)和黨內(nèi)生活各方面，推動(dòng)黨的建設(shè)與醫(yī)療保障工作深度融合。要持之以恒改進(jìn)作風(fēng)，著力提升狠抓落實(shí)能力，有針對(duì)性地破解難題，堅(jiān)決打通政策落地的最后一公里。要堅(jiān)持“嚴(yán)管就是厚愛(ài)”，加強(qiáng)廉潔機(jī)關(guān)建設(shè)，營(yíng)造全系統(tǒng)風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。
第二節(jié)?加強(qiáng)宣傳解讀回應(yīng)社會(huì)關(guān)切
加強(qiáng)規(guī)劃宣傳解讀，創(chuàng)新宣傳載體，暢通宣傳渠道，大力宣傳各地醫(yī)療保障部門(mén)推動(dòng)規(guī)劃實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)、做法和成效。完善新聞發(fā)布制度，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息。加大新聞宣傳力度，做好重大政策解讀，引導(dǎo)社會(huì)輿論。建立網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測(cè)收集、分析研判機(jī)制，暢通規(guī)劃宣傳渠道，提高規(guī)劃宣傳的廣度、深度和力度，提升規(guī)劃宣傳效果，完善網(wǎng)評(píng)機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，積極營(yíng)造有利于規(guī)劃實(shí)施的輿論氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好的輿論環(huán)境。
第三節(jié)?抓好規(guī)劃落實(shí)落地
建立健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施的動(dòng)員部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀(guān)指導(dǎo)，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解方案和重大項(xiàng)目實(shí)施管理辦法。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保障規(guī)劃的銜接，確保省級(jí)醫(yī)療保障規(guī)劃和設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障規(guī)劃與全國(guó)醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤(pán)棋”。要將落實(shí)規(guī)劃作為重點(diǎn)工作，以重大工程、重大項(xiàng)目、重大政策為抓手，明確責(zé)任主體、實(shí)施時(shí)間表和路線(xiàn)圖，加強(qiáng)年度計(jì)劃編制實(shí)施，健全規(guī)劃實(shí)施監(jiān)督。建立部門(mén)協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策與規(guī)劃的有效銜接，大力推動(dòng)地方黨委政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌指導(dǎo)，積極推動(dòng)將重要指標(biāo)納入相關(guān)政府重點(diǎn)工作和考核責(zé)任目標(biāo)，為規(guī)劃實(shí)施提供保障。健全規(guī)劃實(shí)施統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，開(kāi)展動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)估，把統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)療保障工作和績(jī)效考核的重要依據(jù)，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)本規(guī)劃，結(jié)合實(shí)際，制定實(shí)施本地區(qū)全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。