2019北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會清華系統(tǒng)病例討論會議通知
各位麻醉科醫(yī)師：
??? 2019年北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第三次繼續(xù)教育活動定于5月12日上午9:00-12:00在北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂舉行。屆時將進(jìn)行病例討論，本次討論病例由清華系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
會議主持：
? 北京華信醫(yī)院??張東亞 教授
? 北京清華長庚醫(yī)院??張歡?教授
? 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院??范婷 教授
? 北京市垂楊柳醫(yī)院??傅潤喬 教授
會議時間：2019年5月12日9點(diǎn)-12點(diǎn)
會議地點(diǎn)：北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂
會議地址：東單三條甲七號
繼教信息：本學(xué)術(shù)活動授予市級I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊的卡無效）。
北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會
??2019年5月8日??????
附：病例摘要
病例一二尖瓣置換術(shù)后膽囊切除術(shù)麻醉搶救一例
病例主述：北京華信醫(yī)院?賈廣知
一般情況?女，62歲，身高?156cm，體重?41kg。主訴右上腹痛10天。
現(xiàn)病史?10天來腹痛，急診超聲及化驗(yàn)提示膽囊結(jié)石；對癥處理后好轉(zhuǎn)。12月11日為手術(shù)入院。
既往史?風(fēng)濕性心臟病40余年，2007年行二尖瓣置換術(shù)，長年華法林治療，入院后停用，改用低分子肝素。
入院查體?T36.2℃，HR73次/分，RR18次/分，BP114/83mmHg。Murphy征（+）。小下頜，門齒外突，上右1明顯松動。
輔助檢查?凝血：APTT延長42.3（12-18），INR1.39降至0.94（12-20）。ECG：房撲（3-4:1下傳），心室率73次/分。Holter：房顫，心室率平均64次，最快133次/分，最慢37次/分，大于2秒長間歇60次，最長3秒。心臟超聲（12-12）：雙房增大，二尖瓣為機(jī)械瓣，人工瓣功能正常，無狹窄及瓣周漏，EF50-55%。主動脈瓣增厚鈣化，輕度狹窄并少-中量返流，三尖瓣中量返流。左房內(nèi)未見血栓回聲。肺動脈收縮壓40。
術(shù)前會診
心外科（12-18）：
1、術(shù)前停用華法林，INR低于1.8時予肝素30mg，維持ACT150-200；
2、術(shù)后繼續(xù)華法林加肝素；
3、患者未規(guī)律監(jiān)測抗凝，有腦卒中及心臟瓣膜血栓危險，告知風(fēng)險；
4、三尖瓣中量反流，圍術(shù)期注意液體入量。
麻醉科（12-17、20）：
ASA3級，余略。
診斷?膽囊結(jié)石，膽囊炎。
擬于手術(shù)?LC麻醉方式：全麻
麻醉評估?困難氣道，困難插管，二尖瓣置換機(jī)械瓣術(shù)后，主、三尖瓣反流，房顫心律，心功能NYHA2-3級。ASA3級。
討論：
1、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善？
2、麻醉風(fēng)險何在？
3、如何制定預(yù)案？
麻醉經(jīng)過?患者入室緊張，予心電監(jiān)測HR?85?bpm，呼吸18次/分，血壓?140/65?mmHg，血氧?100%（面罩吸氧6?L/min）。8:25?開放外周靜脈通路，左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，測血?dú)夥治稣！Ｂ樽碚T導(dǎo)：咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，地米10mg，丙泊酚：50+30?mg?，羅庫溴銨:30mg。置入7.0#氣管導(dǎo)管，深度21cm，平順，氣道壓17。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入7?F雙腔靜脈導(dǎo)管，深度12cm。9:00?突發(fā)血壓從115/70下降至70/45，(PR82)，立即經(jīng)中心靜脈給予苯腎100ug，Ca?2g，效果不佳。測CVP2mmHg，快速補(bǔ)液。9:03?發(fā)現(xiàn)氣道壓升至41cmH2O。聽診雙肺呼吸音，左右對稱；予以吸痰，無痰，患者出現(xiàn)嗆咳，予以羅庫溴銨20mg。9:05?先后苯腎100+200X4，麻黃堿20mg，?血壓波浪形下降至37/27?(PR103)，過程中氣道壓降至30。腎上腺素1:10000?推入100ug。9:08?血壓降至29/22(25)，波形逐漸低平，PR95，CVP10。
患者預(yù)后?搶救成功后，完成膽囊切除術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU對癥治療3天后轉(zhuǎn)回普外病房。術(shù)后7天出院
討論：
1、到底發(fā)生了什么？
2、能否心外按壓？
3、藥物如何選擇？
病例二?一例巨大顱外段頸內(nèi)動脈動脈瘤患者的麻醉管理
病例主述：北京清華長庚醫(yī)院?郭夢倬
基本情況?患者，女性，59歲，發(fā)現(xiàn)右下頜角搏動性腫塊3年，進(jìn)行性增大1年。3年前（2015.9）無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜角下方腫塊，可移動，質(zhì)地較硬。行DSA提示右側(cè)頸動脈頸段大小約2.5*2.1*3.3cm動脈瘤，建議觀察隨診。1年前患者自覺腫塊進(jìn)行性增大，伴低頭轉(zhuǎn)頭等動作可出現(xiàn)一過性黑矇，偶有飲水嗆咳，1月（2019.2）前復(fù)查頸部血管超聲提示動脈瘤大小約4.0*3.2*2.9cm。
既往史?高血壓病史8年，間斷服用利血平降壓，血壓未規(guī)律監(jiān)測。
查體?右下頜角下方可觸及搏動性腫塊，咽反射減弱。余心肺腹查體無殊。
輔助檢查?DSA(2019.2.28)：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始巨大動脈瘤大小約3.8*2.0*1.5cm，壓迫右側(cè)頸動脈后，左側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通動脈向右側(cè)代償供血，右側(cè)大腦動脈通過后交通向右側(cè)頸內(nèi)動脈代償供血。余化驗(yàn)檢查未見明顯異常。
診斷?右側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤
治療方案?于2019.3.6全麻下行動脈瘤切除+人工血管置換橋接術(shù)
麻醉管理?患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，并記錄患者基礎(chǔ)血壓值及局部腦氧飽和度（rSO2）基線值，建立靜脈通道并行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。充分預(yù)供氧后，予以咪達(dá)唑侖1mg，2%利多卡因2ml、依托咪酯20?mg、舒芬太尼20ug、順式阿曲庫銨20?mg靜脈序貫誘導(dǎo)，后行喉及氣管內(nèi)表面麻醉，于UE可視喉鏡引導(dǎo)插入7.0#加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。術(shù)中以七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持續(xù)泵注，舒芬太尼、順式阿曲庫銨間斷推注維持麻醉。術(shù)中間斷應(yīng)用尼卡地平控制血壓，阻斷前血壓維持于基礎(chǔ)水平，頸動脈阻斷后血壓維持在基礎(chǔ)值110-120%左右，開放頸動脈后，控制血壓至基礎(chǔ)水平的80%-90%左右，術(shù)中維持BIS值在40-60。術(shù)中采用TCD、SSEP、rSO2監(jiān)測，阻斷頸總動脈后TCD監(jiān)測血流下降<50%，腦氧飽和度下降<20%，未應(yīng)用轉(zhuǎn)流，血管吻合后，經(jīng)TCD探測CCA、ECA及人工血管ICA，證實(shí)吻合通暢，血流良好。手術(shù)歷時8.5h。
患者預(yù)后?患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3天可下地活動，無吞咽困難及聲音嘶啞，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后第4天CTA及CTP證實(shí)血管通暢，顱內(nèi)血流灌注明顯增加。
討論
1.手術(shù)方式的選擇：
1）動脈瘤切除，ICA遠(yuǎn)近端直接端端吻合（缺損太長，?術(shù)中證實(shí)遠(yuǎn)近端游離無法拉近）
2）動脈瘤切除+人工血管置換橋接
3）ECA-RA-MCA高流量搭橋。術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流的依據(jù)。
2.各項(xiàng)腦功能及腦電活動監(jiān)測手段分析比較：經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、腦氧飽和度（rSO2）、感覺誘發(fā)電位（SEPs）等。
3.腦氧飽和度（rSO2）在頸動脈瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價值。
4.頸動脈（顱外段）動脈瘤、頸動脈體瘤與頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)麻醉管理的異同。
病例三?心功能不全剖宮產(chǎn)病例報告
病例主述：?北京市垂楊柳醫(yī)院?楊旺燕
一般情況?患者，女，31歲，體重?73.5kg，身高?156cm。主因“停經(jīng)38周，下腹陣發(fā)性墜痛1天”入院。
既往史?既往月經(jīng)規(guī)律?5/23-27d。LMP?2018-04-04，孕17w始于我院規(guī)律孕檢，孕22w彩超胎兒畸形排查無異常，孕24w?OGTT?4.3-10.7-8.6mmol/L診斷為妊娠期糖尿病，自行飲食控制血糖。孕28w因血糖控制差入院，住院期間飲食及運(yùn)動控制差，尿酮體陽性，患者拒絕胰島素治療出院。G3P0?近半月感冒發(fā)燒咳嗽咳痰，痰為黃色粘痰，未去醫(yī)院治療。2018.12.28入院查體，體溫?36.6S℃，血壓?128/85mmHg，心率?120次/分。
產(chǎn)科查體?宮高34cm，腹圍111cm，可及不規(guī)律宮縮，胎心143次/分；彩超：宮內(nèi)活單胎，臍帶繞頸三周，估計(jì)胎兒3800kg，胎位LOA。
入院檢查?血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能正常。心電圖：竇性心動過速，心率：143次/分。心臟彩超：左心增大，室壁運(yùn)動幅度普遍減低，二尖瓣中度返流，左室收縮功能減低（EF?41%）。心梗三項(xiàng)未見異常BNP：651pg/ml，D-二聚體定量：285ng/ml
診斷和擬行手術(shù)?G3P0，孕38周，臍帶繞頸三周，先兆臨產(chǎn)，妊娠期糖尿病，竇性心動過速心功能不全。產(chǎn)科考慮產(chǎn)婦不規(guī)律宮縮，胎膜已破，胎兒大，臍帶繞頸三周，陰道分娩可能困難；患者心功能不全，心率快，心肌炎？；電話通知麻醉科，擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。
麻醉管理?我們選擇氯普魯卡因連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中控制入量及縮宮素的使用，間斷給予少量間羥胺維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)歷時45分鐘，術(shù)畢，患者自行挪床返回病房。
患者預(yù)后?術(shù)后第一天心內(nèi)科會診懷疑圍產(chǎn)期心肌病，因心功能不全轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療，經(jīng)過抗心衰治療癥狀好轉(zhuǎn)后，患者于2019.1.3要求出院。
討論：
1、針對此患者，麻醉醫(yī)生如何對接？
2、如何制定麻醉方案？
3、麻醉手術(shù)中可能發(fā)生什么問題？