近日，吉林省醫(yī)療保障局曝光了一批欺詐騙保案例，據(jù)了解，這是該省2020年查處通報的**批，通報了12起欺詐騙保典型案例，其中有6家醫(yī)療機構被通報，5家為社會辦醫(yī)療機構。這些被通報的醫(yī)療機構分別被處以解除醫(yī)保服務協(xié)議、暫停醫(yī)保結算、追回醫(yī)保基金等相關處罰。
解除醫(yī)保服務協(xié)議、暫停醫(yī)保結算，這樣的處罰對于一些依靠醫(yī)保生存的民營醫(yī)院來說意味著什么？這或許可以從青島一家民營醫(yī)院因騙保被醫(yī)保局罰關門的遭遇中看出一些端倪。
騙保的代價，民營醫(yī)院直接被醫(yī)保罰關門
新醫(yī)改以來，醫(yī)保普及給包括公立、民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機構帶來巨大的發(fā)展機遇，不少醫(yī)院因此做大做強，但也出現(xiàn)了不少醫(yī)院騙保的情況，讓在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下原本就岌岌可危的醫(yī)保基金難以承受。
話說“出來混，遲早要還的”，對于一些靠騙保生存的民營醫(yī)療機構來說，隨著**醫(yī)保局的成立，“好日子”戛然而止，猶如頭懸利劍，隨時可能會被擊倒。
2019年，青島市醫(yī)保局先后部署開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫硇袆樱婪ㄒ酪?guī)查處了一批案件，在全市范圍內(nèi)共稽查定點醫(yī)藥機構2939家，追回醫(yī)?；?28.05萬元，對170家約談限期整改，49家暫停醫(yī)保業(yè)務，53家解除醫(yī)療服務協(xié)議。
其中一家名叫膠州健慈醫(yī)院的民營醫(yī)院，被查出2018年期間，存在藥品賬實不符、掛床住院、不按規(guī)定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同、檢驗報告與項目不符、違反價格收費管理規(guī)定以及虛假上傳結算費用、將他人的醫(yī)療費納入醫(yī)保結算的問題，共涉及醫(yī)保基金190多萬元。
依據(jù)《青島市社會醫(yī)療**辦法》《青島市社會**稽查辦法》等有關規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?92萬多元，解除與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議，對相關醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。
公開資料顯示，膠州健慈醫(yī)院成立于2016年，是一家民營非營利性的綜合醫(yī)院，醫(yī)院建筑面積5542平方米，床位99張。
就是這樣一家剛剛成立三年左右、想靠騙保生存的民營醫(yī)院，在被醫(yī)保處罰后，醫(yī)院很快就被爆出已無法經(jīng)營，已經(jīng)進入遣散員工、關閉醫(yī)院的狀態(tài)。
靠騙保生存的時代已經(jīng)過去了
被罰吐出190萬的醫(yī)?？钍菍е逻@家醫(yī)院關門的主因嗎？在一位業(yè)內(nèi)人士看來，罰款都算是小事，真正擊垮這家醫(yī)院的處罰是醫(yī)保局解除了與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議。因為根據(jù)膠州健慈醫(yī)院的非營利定位，走的就是基本醫(yī)療的醫(yī)保路線，一旦醫(yī)保定點被解除，就等于被判了“死刑”。
上述業(yè)內(nèi)人士表示，在醫(yī)保部門加大騙保打擊力度的大背景下，一批靠騙保生存的民營醫(yī)院的生存土壤將不復存在，只有死路一條。因為公立醫(yī)院雖然也有不少因為騙保被查處，但取消醫(yī)保資格的可能性較小，即使被取消了，未來恢復醫(yī)保資格也是大概率事件；而對于被取消醫(yī)保資格的民營醫(yī)院來說則是致命的，一方面等不起，另一方面，再恢復醫(yī)保定點資格的概率將非常小，關門大吉已是上策。
同時，他還建議，醫(yī)保對于騙保行為的打擊只會越來越大，靠騙保生存的時代已經(jīng)過去了，再不收手，一旦被醫(yī)保查處，打擊或將是致命的。
關于民營醫(yī)療的出路，業(yè)內(nèi)專家建議，除了走自費、高端路線外，實際上基本醫(yī)療市場未來民營醫(yī)療的合規(guī)經(jīng)營還是大有可為的，以臺灣地區(qū)為例，在健保格局下，民營醫(yī)療獲得了長足的發(fā)展，超越公立醫(yī)療為民眾提供了優(yōu)質、可承受的醫(yī)療服務。
此外，民營醫(yī)療如何在基本醫(yī)保格局下發(fā)展壯大，不僅僅是民營醫(yī)療界需要創(chuàng)新探索，醫(yī)保部門也應該主動尋求扶持民營醫(yī)療發(fā)展的路徑，畢竟民營醫(yī)療的效率優(yōu)勢明顯，對于節(jié)省醫(yī)?；饋碚f，是大有裨益的。
附：吉林省2020年首批通報騙保典型案例（來源：掌上長春）
吉林市麗人婦科醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經(jīng)查，吉林市麗人婦科醫(yī)院通過誘導參保人住院的方式，騙取醫(yī)?；?06714.8元。醫(yī)保部門依據(jù)《2020年吉林市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第六十四條第三款、第五款、第十一款，第六十七條**款、第二款和《吉林市醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療**服務醫(yī)師管理實施細則》規(guī)定，追回醫(yī)保基金306714.8元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內(nèi)不得再次申報醫(yī)保定點；對醫(yī)保醫(yī)師王某某扣減醫(yī)保積分10分，暫停醫(yī)保服務1年。
吉林市惠仁醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，吉林市惠仁醫(yī)院通過超限制范圍使用藥品和診療項目、診斷依據(jù)不足等方式，騙取醫(yī)?；?75209.65元。醫(yī)保部門依據(jù)《2020年度吉林市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第四十五條、第六十四條第七款、第十款、第六十七條第二款規(guī)定，追回醫(yī)?；?75209.65元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請定點醫(yī)療機構。
白城市瑞康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經(jīng)查，白城市洮北瑞康醫(yī)院通過超物價標準收費、重復用藥等方式騙取醫(yī)?；?0700.83元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)?；?0700.83元，暫停結算3個月，暫停相關醫(yī)保醫(yī)師服務資格15天。
白城市愛爾眼科醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經(jīng)查，白城愛爾眼科醫(yī)院通過超標準收費、過度診療等方式，騙取醫(yī)?；?006.80元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)?；?006.80元，暫停結算3個月，暫停相關醫(yī)保醫(yī)師服務資格15天。
白城市頤年老年病醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/span>
經(jīng)查，白城市頤年老年病醫(yī)院通過不合理用藥、不合理收費等方式，騙取醫(yī)?；?394.35元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零一九年度基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第八十一條第八款規(guī)定，追回醫(yī)?；?394.35元，暫停結算3個月，暫停相關醫(yī)保醫(yī)師服務資格15天。
白城市醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，白城市醫(yī)院通過無指征檢查、收費項目與醫(yī)囑不相符、病歷缺少報告單等方式騙取醫(yī)?；?282.50元。醫(yī)保部門依據(jù)《二零二零年度白城市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第二十六條、《白城市醫(yī)保醫(yī)師管理實施辦法》第十三條規(guī)定，追回醫(yī)保基金7282.50元，扣除相關醫(yī)保醫(yī)師年度考核分數(shù)。