國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）
行手術(shù)、化療、放療、靶向治療或綜合治療(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專家組），《2014年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）?！对l(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組?中國肺癌防治聯(lián)盟）
1.臨床表現(xiàn)：可根據(jù)病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無癥狀或體征。
2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，推薦胸部CT，必要時(shí)增強(qiáng)；（2）病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導(dǎo)航等）活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診。
3.評(píng)價(jià)有無轉(zhuǎn)移腫瘤的相關(guān)檢查：優(yōu)先推薦頭顱MRI平掃+增強(qiáng)，無法行MRI檢查時(shí)考慮增強(qiáng)CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)超聲）、ECT全身骨掃描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。
4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化、腫瘤標(biāo)志物等。
5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
明確臨床分期后，根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》，《2014年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組），《2015中國肺癌診治規(guī)范》、《中國非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)》等選擇治療方案。
1.非小細(xì)胞肺癌治療原則。
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原位和Ⅰ期
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Ⅱ期
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Ⅲa期
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Ⅲb期
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Ⅳ期
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非小細(xì)胞肺癌
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手術(shù)治療。
原位和Ia術(shù)后不推薦輔助化療或輔助放療。有高危因素的Ib期患者可考慮術(shù)后輔助化療*。
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手術(shù)。
術(shù)后推薦輔助化療。
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1.手術(shù)后輔助化療（或聯(lián)合放療）。
2.化療+放療
3.新輔助化療+手術(shù)+輔助化療（或聯(lián)合放療）。
4.基因突變陽性的患者給予靶向治療#。
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1.基因突變陽性者給予靶向治療#。
2.非突變者給予化、放療為主的多學(xué)科治療。
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1.基因突變陽性者給與靶向治療#。
2.非突變者給予化療加支持治療，姑息性放療。
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#對(duì)于一線治療前分子檢測(cè)EGFR突變和ALK陽性的患者，可以考慮一線靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。
*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟層胸膜以及僅完成淋巴結(jié)采樣切除等。
2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。
推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長患者生存期和改善生活質(zhì)量。
（1）化療：對(duì)于體力狀態(tài)好的患者，含鉑兩藥聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30%～40％的病人緩解，近5％的病人完全緩解，中位生存期為9~10個(gè)月，1年生存率為40％。因此，若病人PS評(píng)分<2，既往沒有化療史且能理解并接受這一治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益，可給予4-6周期的一線含鉑兩藥化療。
（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性(或相對(duì)特異)分子改變（驅(qū)動(dòng)基因）為靶點(diǎn)，阻斷惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。目前應(yīng)用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體（EGFR）、EML4-ALK融合基因?yàn)榘悬c(diǎn)的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。
（3）放療：如果病人的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮姑息性放療。有癥狀的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨轉(zhuǎn)移灶可考慮行局部姑息性放療。
3.小細(xì)胞肺癌治療原則。
臨床分期為Ⅰ期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后為pN0，推薦4–6周期的EP方案輔助化療；如為pN+，推薦EP方案全身化療同時(shí)聯(lián)合縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。
Ⅱ和Ⅲ期小細(xì)胞肺癌，如果PS≤2，推薦同步化放療的治療；如果由于合并癥而致PS＞2，首選化療，必要時(shí)加上放射治療。
Ⅳ期小細(xì)胞肺癌，首選化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8–14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。
2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
3.如患者一般情況較差，KPS評(píng)分＜60（或ZPS評(píng)分＞2），不進(jìn)入該臨床路徑。
4.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床路徑。
5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查；
（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；
（4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）纖維支氣管鏡：根據(jù)位置和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導(dǎo)航等檢查；
（2）肺穿刺、胸膜活檢；
（3）全身PET–CT。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.化療方案。
（1）非小細(xì)胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達(dá)鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療，對(duì)于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇＋卡鉑、吉西他濱＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑等。
1）GP方案：
吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。
2）DP方案：
多西他賽75mg/m2（或60mg/m2）靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。
3）NP方案：
長春瑞濱25mg/m2靜推10分鐘第1、8天，順鉑 ??????80mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。
4）TP方案：
紫杉醇175mg/m2靜滴3小時(shí)第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。
5）PP方案（非鱗癌）：
培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑??AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。
非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m2靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。
（2）小細(xì)胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯(lián)合方案是足葉乙甙加順鉑或卡鉑。治療后進(jìn)展或無反應(yīng)的患者應(yīng)調(diào)換新化療藥物。復(fù)發(fā)后可應(yīng)用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、氨柔比星等。
1）EP方案：
順鉑80mg/m2靜滴第1天，依托泊苷100mg/m2靜滴第1-3天，21天為一周期。
2）IP方案：
伊立替康60mg/m2靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m2靜滴第1天，28日為一周期。
3）CAV方案：
環(huán)磷酰胺1000mg/m2靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m2（或表柔比星60mg/m2）靜推第1天，長春新堿1mg/m2靜推第1天，21–28日為一周期。
小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。
2.靶向治療。
初治非小細(xì)胞肺癌分子檢測(cè)（EGFR、ALK）陽性的患者，建議給予相應(yīng)的EGFR TKI或ALK抑制劑進(jìn)行治療。對(duì)EGFR基因突變者，推薦一線治療選擇EGFR-TKI如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）。攜帶有EML4-ALK融合基因的患者，可選用ALK抑制劑克唑替尼（Crizotinib）。
化療失敗后的二線或三線治療或者無法接受化療的患者可考慮選用EGFR TKI如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和?？颂婺幔↖cotinib）進(jìn)行治療。
目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的單克隆抗體貝伐單抗、靶向表皮生長因子（EGFR）的單克隆抗體西妥昔單抗等。
3. 轉(zhuǎn)移灶治療
肺腺癌病人常見顱腦轉(zhuǎn)移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預(yù)防性放療或?qū)o癥狀的病人進(jìn)行顱腦CT掃描。
胸腔轉(zhuǎn)移很常見，可行胸腔穿刺術(shù)抽液并注射化療藥物博來霉素45～60mg/次或絲裂霉素C10～20mg/次以及其他生物制劑，同時(shí)給予地塞米松5～10mg/次，?？扇〉妹黠@療效。如果積液反復(fù)出現(xiàn)且伴有癥狀，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制劑或抗血管生成藥物等封閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體后，注入1％利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然后，將10g無菌滑石粉（溶于100ml生理鹽水）或細(xì)菌細(xì)胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐受則夾管4小時(shí)，囑病人轉(zhuǎn)換不同的體位以促進(jìn)藥物的分布。在引流量<100ml/天24~48小時(shí)后拔除引流管。胸腔鏡技術(shù)（VATS）也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。
術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，可經(jīng)纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固（Argon plasma coagulation,APC）或其他微創(chuàng)治療，可使80-90%的病人緩解。
4.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。
包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.有影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)。
二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2？）行手術(shù)、化療、靶向治療或綜合治療(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5？)。
患者姓名：?性別：?年齡：?門診號(hào)或ID號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期：??年月日?出院日期：?年月日?標(biāo)準(zhǔn)住院日：8–14天
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時(shí)間
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住院第1–3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單
□?主治醫(yī)師查房
□?初步確定診療方案
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?評(píng)估輔助檢查結(jié)果
□?選擇治療方案
□?根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診
□?住院醫(yī)師完成病程日志
□?簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?呼吸科二級(jí)護(hù)理
□?普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查
□?肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖
□?影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT
□?PET–CT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)
???圖等（必要時(shí)）
□?其他特殊醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?呼吸科二級(jí)護(hù)理
□?普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?預(yù)處理（視化療方案）
□?化療藥物
□?放療（視病情、治療方案）
□?對(duì)癥處理
□?水化、利尿（視化療方案）
□?化療藥物毒副反應(yīng)的處理
□?其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□?靜脈取血
□?協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
□?輔助戒煙
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□?宣教
□?提醒患者化療期間注意事項(xiàng)
□?觀察療效、各種藥物作用和副作用
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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出院前1–3 天
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住院第8-14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估
□ 進(jìn)行病情評(píng)估
□ 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院
□ 確定出院后治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄
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□ 完成出院小結(jié)
□ 向患者交待下次化療（按療程情況）的時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)
□?預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□ 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□ 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
□ 對(duì)癥處理
□ 放療（視病情、治療方案）
□ 化療藥物毒副反應(yīng)的處理
□ 其他特殊醫(yī)囑
?
?
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出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
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?
主要護(hù)理
工作
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□ 觀察患者一般情況
□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用
□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
?
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□ 告知復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征
□ 幫助患者辦理出院手續(xù)
□ 出院指導(dǎo)
?
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病情變異記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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