??? 為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，構建多元復合醫(yī)保支付體系，更好保障參保群眾的康復醫(yī)療需求，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)將《關于開展基本醫(yī)療保險康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作的通知》向社會公開征求意見建議，時間截至2024年12月17日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。
??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處收），郵編：150036。
??? 電子郵箱：hljybzf@126.com。
黑龍江省醫(yī)療保障局辦公室
2024年12月2日
關于開展基本醫(yī)療保險康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作的通知
??? 各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團有限公司人力資源部、龍江森工集團有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險部、大慶石油管理局有限公司保險中心：
??? 為進一步深化全省醫(yī)保支付方式改革，構建多元復合醫(yī)保支付體系，更好保障參保群眾的康復醫(yī)療需求，不斷提高醫(yī)保基金使用效能，依據(jù)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黑發(fā)〔2020〕13號）、《關于印發(fā)加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號）、《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）等文件精神，省醫(yī)保局決定開展康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作，現(xiàn)就有關事項通知如下。
??? 一、試點地區(qū)
??? 經(jīng)自愿申請、綜合評估，共批準齊齊哈爾市、佳木斯市、雞西市、雙鴨山市、伊春市、鶴崗市、綏化市等7個統(tǒng)籌區(qū)開展康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作，在康復醫(yī)學功能障礙主要診斷遴選、床日付費醫(yī)保支付標準制定等方面進行探索，總結提煉可在全省借鑒推廣的多元付費方式。
??? 二、試點期限
??? 于2025年1月1日啟動試點，實際付費運行時長不低于6個月。省醫(yī)保局將開展試點進展和成效評估，推動付費方式進一步優(yōu)化。
??? 三、多元付費范圍
??? （一）試點疾病診斷范圍。遵循“生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制、但仍存在明確的功能障礙”的原則，基于《醫(yī)療保障基金結算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼》(ICD-9-CM-3)，制定全省康復醫(yī)學功能障礙醫(yī)保按床日付費試點目錄（詳見附件1）。各試點地區(qū)可根據(jù)自身實際情況，全部或部分執(zhí)行附件1疾病診斷，但不得超出附件1范圍。
??? （二）試點醫(yī)療機構范圍。醫(yī)保定點康復醫(yī)學?？漆t(yī)療機構或設有康復醫(yī)學科的綜合醫(yī)療機構（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。
??? （三）試點結算范圍。對試點地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的康復醫(yī)學功能障礙患者（以下簡稱“康復患者”），符合條件康復治療費用的結算。
??? 四、具體付費規(guī)則
??? （一）收治判斷與計算。經(jīng)康復醫(yī)學副主任醫(yī)師或從事康復醫(yī)學臨床實踐活動的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評定（可根據(jù)實際情況放寬至康復醫(yī)學主治醫(yī)師、從事康復醫(yī)學臨床實踐活動的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需要進行康復治療的，被試點醫(yī)療機構收治接受康復治療之日起，康復患者在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的康復治療費用，試點地區(qū)醫(yī)保部門按床日等與定點醫(yī)療機構進行結算。
??? （二）醫(yī)保支付標準制定。各試點地區(qū)醫(yī)保部門應統(tǒng)籌考慮康復醫(yī)學發(fā)展實際，根據(jù)功能障礙疾病診斷、康復治療類型、醫(yī)療機構等級、康復階段（恢復早期、中期、后期）等，通過精細化測算住院費用和資源消耗情況、組織專家論證、與定點醫(yī)療機構協(xié)商，制定（調整）試點醫(yī)保支付標準。
??? 1.康復醫(yī)學功能障礙患者當次連續(xù)住院不足（含）15日，按DRG/DIP付費。
??? 2.康復醫(yī)學功能障礙患者當次連續(xù)住院超過15日，全程按照相應床日付費醫(yī)保支付標準支付。
??? 3.康復患者當次連續(xù)住院超過30日后，鼓勵各試點地區(qū)探索實行階梯付費（即隨著住院時間繼續(xù)延長，階梯性下調相應床日付費醫(yī)保支付標準），最低可下調至初始支付標準的50%。
??? 4.康復患者出院后，60日內因同一康復醫(yī)學功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否由同一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構收治），按以下情況進行醫(yī)保支付：
??? 以醫(yī)囑離院辦理出院結算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機構的床日階梯付費最低標準進行支付。
??? 以非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉院、醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理出院結算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機構的床日階梯付費初始標準進行支付。
??? 5.各試點地區(qū)醫(yī)保部門可結合《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）《關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）等相關限定支付范圍，設置本地區(qū)康復醫(yī)學功能障礙按床日醫(yī)保試點最長支付期限。具體設置時，應統(tǒng)籌考慮相關患者基本醫(yī)療保險與長期護理保險的待遇享受，避免重復保障與保障不足。
??? （三）基金結算要求。按床日付費支付范圍包含：康復治療、藥品、檢查檢驗、護理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用?？祻突颊叱鲈喊船F(xiàn)行醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機構進行結算。醫(yī)保經(jīng)辦機構按床日與定點醫(yī)療機構進行結算，超出支付標準的部分由定點醫(yī)療機構承擔。平均每日醫(yī)保墊付費用達到每床日支付標準的90%，按每床日付費標準予以結算；平均每日醫(yī)保墊付費用未達到每床日支付標準的90%，按實際發(fā)生醫(yī)保墊付費用予以結算。結算公式如下：
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構按床日與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)?；鸾痤~=∑（康復治療改善功能障礙患者符合條件住院天數(shù)×相應的醫(yī)保按床日付費支付標準）。
??? （四）相關政策銜接。為促進分級診療體系建設，暢通三級醫(yī)療機構與下級醫(yī)療機構、康復醫(yī)院、護理院等的轉診渠道，住院康復患者病情穩(wěn)定或好轉后，轉入下級醫(yī)療機構繼續(xù)接受康復治療，應視為同一次住院，不再重復計算起付線。對穩(wěn)定期康復患者經(jīng)失能等級評估符合條件的，納入長期護理保險保障范圍，按規(guī)定享受長期護理保險待遇?？祻歪t(yī)學功能障礙患者異地就醫(yī)，結算時按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當前執(zhí)行政策，與定點醫(yī)療機構進行結算。
??? 五、診療規(guī)范
??? （一）合理提供服務。試點醫(yī)療機構應當為康復患者提供安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境與科學、規(guī)范的康復醫(yī)療服務。
??? 1.不得進行與本次入院無關的檢查和治療，不額外增加康復患者的就醫(yī)負擔。如另有病情確需進行相關治療的，需提供病程記錄等依據(jù)。
??? 2.不得將康復醫(yī)學功能障礙醫(yī)保付費范圍內包含的必要檢查、用藥等，通過門診就醫(yī)方式分解收費；不得引導康復患者外購或在門診購買住院治療所需的藥品和耗材；不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費用。
??? 3.不得以任何理由推諉或拒收符合入院標準的康復患者。不得降低標準辦理入院、動員康復患者提前出院、延長住院或轉為自費患者再入院。不得無故終止治療、縮減臨床路徑或規(guī)范化康復治療方案中包含的項目與服務內容、降低診療服務質量。上述情況一經(jīng)查實，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц断嚓P費用并按協(xié)議處理。
??? （二）加強制度建設。試點醫(yī)療機構應制定完善相應管理制度，規(guī)范康復醫(yī)學功能障礙醫(yī)療服務行為，保證治療效果。如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，相應責任和醫(yī)療費用由醫(yī)療機構自行承擔。
??? （三）爭議處理規(guī)則。試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構因付費結算產(chǎn)生爭議時，由所在試點市級醫(yī)療保障行政部門對涉及的醫(yī)療服務行為開展合理性論證，并根據(jù)論證結果對定點醫(yī)療機構是否違反醫(yī)保相關政策和服務協(xié)議約定進行認定與處理。
??? 六、試點工作要求
??? （一）加強組織領導。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要高度重視，切實加強組織領導，組建由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構等專家組成的專家組，共同推進本市康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作，通過完善政策、細化管理措施，認真研究并協(xié)調落實好推進試點工作的具體措施，切實把試點工作抓緊抓實抓出成效。
??? （二）做好信息支撐。試點醫(yī)療機構在辦理患者出院結算時，要準確填寫診斷信息、離院方式等關鍵信息，并按照《醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范》等要求，及時上傳康復患者醫(yī)保結算清單，確?；A數(shù)據(jù)的準確性和完整性。
??? （二）強化監(jiān)督考核。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要加強對試點醫(yī)療機構康復患者收治、費用發(fā)生等情況的監(jiān)測，防范診斷高編、高套等造成基金不合理支出風險。各試點地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要制定具體經(jīng)辦規(guī)程并強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確康復醫(yī)學功能障礙支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，切實提高經(jīng)辦服務效能，確?？祻歪t(yī)學功能障礙付費管理各項政策落地執(zhí)行。
??? （四）壓實各方責任。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要制定本地具體付費辦法并完善配套機制；省醫(yī)保服務中心要及時出臺相應試點《經(jīng)辦規(guī)程》，指導各試點地區(qū)經(jīng)辦機構實現(xiàn)基本醫(yī)保康復醫(yī)學功能障礙付費政策落地；省醫(yī)保信息化部門要加強技術支持與政策實行底層邏輯的研判會商，做好信息化關鍵要素配置、數(shù)據(jù)交互流轉無誤、系統(tǒng)暢通運行，指導各試點地區(qū)實現(xiàn)康復醫(yī)學功能障礙按床日付費與其他付費方式的有序銜接；相關醫(yī)療機構要做好銜接與配合工作，確保各項醫(yī)保付費路徑的院端暢通。
??? （五）做好宣傳引導。各試點地區(qū)醫(yī)保部門要深入開展康復醫(yī)學功能障礙付費政策培訓和宣傳工作，做好改革試點的輿論引導和宣傳，及時準確解讀政策，妥善回應群眾關切，合理引導社會預期，努力營造改革試點良好氛圍。
黑龍江省醫(yī)療保障局
2024年11月28日