各有關(guān)單位，各有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)：
??? 為構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進我市醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央?國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于支持強首府戰(zhàn)略若干政策的通知》（桂政發(fā)〔2019〕47號）精神和《廣西建設面向東盟的金融開放門戶指揮部關(guān)于印發(fā)<保險創(chuàng)新綜合試驗區(qū)改革創(chuàng)新任務清單（2021—2023年第一批）>的通知》（桂金門戶指〔2021〕7號）要求，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就我市醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，進一步完善多層次醫(yī)療保障體系提出以下意見：
??? 一、總體要求
??? （一）指導思想
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心，在我市基本醫(yī)療保險制度的基礎上建立覆蓋面廣、保障面寬、銜接性強，健康可持續(xù)、穩(wěn)定促發(fā)展的商業(yè)健康保險制度，以共同促進全民參保、穩(wěn)步提升保障質(zhì)量為目標，著力提高基本醫(yī)療保險參保人群罹患重特大、罕見疾病的抗風險能力，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障綜合服務能力，滿足多樣化的健康保障需求，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。
??? （二）基本原則
??? 堅持政府指導，社商共建。突出商業(yè)健康保險在服務保障民生的價值，在基本醫(yī)療保險保障功能的基礎上，指導商業(yè)保險機構(gòu)設計、開發(fā)補充商業(yè)健康保險產(chǎn)品，共同提升我市基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險的服務質(zhì)量。
??? 堅持全面覆蓋，保障待遇。突出保障最廣大人民群眾健康需求的定位，在參保繳費和保障待遇上適度向特殊困難人員傾斜，促進基本醫(yī)療保險參保擴面，聚焦群眾最關(guān)注、輿論最集中的醫(yī)療費用負擔，擴大我市醫(yī)療保障體系覆蓋范圍。
??? 堅持市場運作，補足短板。突出商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接，動態(tài)調(diào)整保障內(nèi)涵，建立與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協(xié)調(diào)的保費定價和待遇調(diào)整機制。
??? 堅持服務支撐，質(zhì)效并重。突出以保障人民健康為中心的服務理念，用優(yōu)質(zhì)、高效的經(jīng)辦服務提高群眾主動獲取健康保障的意識，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障體系運行效率、管理能效和服務水平，讓參保人員獲得更高性價比的保險保障。
??? （三）目標任務
??? 不斷優(yōu)化完善我市多層次醫(yī)療保障發(fā)展格局，在穩(wěn)步推進職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費的基礎上，力爭在2022-2023年內(nèi)，建立全市統(tǒng)一的本地化普惠型商業(yè)健康保險制度，探索發(fā)展與基本醫(yī)療保險銜接性強、補位性高的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，推動我市基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，協(xié)同發(fā)揮多層次醫(yī)療保障作用。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）發(fā)展本地化普惠型商業(yè)健康保險，建立社商共保機制
??? 本指導意見中的普惠型商業(yè)健康保險，是指由政府指導和支持商業(yè)保險機構(gòu)在加強保險精算平衡的前提下，參與設計、開發(fā)覆蓋職工、居民，不設置投保年齡、健康狀態(tài)、既往病史、職業(yè)類型和患病風險等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤，權(quán)責邊界清晰，獨立于基本醫(yī)療保險制度，群眾自愿參保，商業(yè)保險機構(gòu)承擔保險責任并自負盈虧，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險。
??? 1.給予基本要素支持。由醫(yī)療保障、金融工作等部門統(tǒng)籌推進建立全市統(tǒng)一的本地化普惠型商業(yè)健康保險制度，并會同銀行保險監(jiān)督管理部門制定方案，商業(yè)保險機構(gòu)采取共保等方式承辦；政府相關(guān)部門在商業(yè)健康保險機構(gòu)主導的商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計、精算校驗、政策推廣等方面給予必要的支持；升級完善我市醫(yī)保信息平臺，適時推動多層次醫(yī)療保障的“一站式”即時結(jié)算，降低經(jīng)辦運行成本，提升群眾享受多層次醫(yī)療保障待遇的獲得感和滿意度。
??? 2.完善配套服務保障。保險承保機構(gòu)要配備相關(guān)服務管理隊伍，強化運營保障，重點提升承保理賠等主要服務環(huán)節(jié)的服務水平；加大在保險精算、費用控制、稽核風控、經(jīng)辦服務以及相關(guān)醫(yī)療保障政策的評估等方面的投入，合理控制產(chǎn)品營銷推廣費用；加強與各級醫(yī)療保障部門合作，建立承保機構(gòu)與醫(yī)療保障部門共建共享的機制，推動我市基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，使其真正發(fā)揮多層次醫(yī)療保障作用。
?? 3.加強監(jiān)督指導力度。醫(yī)療保障部門會同銀行保險監(jiān)督管理等有關(guān)部門加強對普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)、設計的指導，優(yōu)化保障方案，避免出現(xiàn)保障水平不高、賠付率過低的保險產(chǎn)品；建立第三方評估評價機制，完善以保障水平、服務質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的服務評價考核體系；建立群眾咨詢服務溝通評價機制，對賠付不及時、群眾投訴多、滿意度不高等情況，承保商業(yè)保險機構(gòu)或有關(guān)市場主體應及時做好溝通服務工作，并按照有關(guān)規(guī)定處理。
??? （二）鞏固醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康保險，強化產(chǎn)品供給指導
??? 繼續(xù)深化我市參保職工醫(yī)保個人賬戶資金用于支付本人及其配偶、子女、父母、配偶父母購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費的運用，對擬新增進入購買平臺的保險產(chǎn)品加強保障內(nèi)涵等方面的指導。
??? 1.提高參保的覆蓋面。支持和鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)配合落實基本醫(yī)療保險全民參保工作要求，探索運用大數(shù)據(jù)發(fā)展思維，引導商業(yè)保險機構(gòu)有針對性地加強對重點人群特別是困難人群的參保繳費服務。
??? 2.把握保障的側(cè)重點。支持和鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)設計、開發(fā)與我市基本醫(yī)療保險制度銜接適應、優(yōu)勢互補的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，重點保障基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用及政策范圍外的合理費用，及時跟進重特大疾病藥品、耗材、診療技術(shù)的迭代革新。
??? 3.豐富產(chǎn)品的多樣性。鼓勵和引導商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)針對我市脫貧人口、易返貧致貧人口、在校學生、新生兒、長期失能人員、基本醫(yī)保繳費中斷人員等不同參保對象的保險產(chǎn)品，分類制定保障方案，合理確定費率、待遇標準和劃分權(quán)責邊界，提高產(chǎn)品的可及性和延續(xù)性。
??? 三、工作要求
??? （一）強化組織實施
??? 各有關(guān)部門要充分認識基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展是完善我市多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，要樹立全市一盤棋思想，積極主動參與配合，形成工作合力；各級醫(yī)療保障部門要加強與本級政府各有關(guān)部門的溝通對接，提高政治站位，將促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展作為推動我市基本醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，成立工作專班抓好落實。
??? （二）強化責任分工
??? 市醫(yī)保局作為總牽頭單位，負責統(tǒng)籌全市多層次醫(yī)療保障體系建設。加強組織協(xié)調(diào)，建立聯(lián)席會議制度，及時研究解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和困難，確保各項工作有序開展。市金融辦按職責做好溝通協(xié)調(diào)、宣傳推動等工作。市醫(yī)保中心負責職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的經(jīng)辦管理工作。各級醫(yī)療保障部門按職責配合做好服務配套、覆蓋推廣工作。
??? 銀行保險監(jiān)督管理部門按照職責加強對商業(yè)健康保險的監(jiān)督管理，指導相關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)建立健全商業(yè)健康保險理賠糾紛處置機制，規(guī)范商業(yè)健康保險產(chǎn)品宣傳、理賠和服務保障。
??? 承保商業(yè)保險機構(gòu)要加強保險精算，做好理賠服務、產(chǎn)品條款解釋、投訴信訪處理和保險理賠糾紛處置等工作。主動向社會公開普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保費籌集、運行效率、賠付情況等運營情況，接受政府有關(guān)部門和社會監(jiān)督。
??? （三）強化宣傳引導
??? 各有關(guān)部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用網(wǎng)絡、電視、報紙和各類新媒體，廣泛宣傳有關(guān)政策內(nèi)容，增強人民群眾的健康保障意識，共同營造良好的社會氛圍。商業(yè)保險承辦機構(gòu)要持續(xù)加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品及參保擴面工作宣傳，通過提升信息化、集成化、網(wǎng)絡化手段促進保險服務的便捷性。
南寧市醫(yī)療保障局南寧市金融工作辦公室
2021年12月27日