各區(qū)縣人力資源和社會保障局、財政局、各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
張家界市人力資源和社會保障局 ??????????張家界市財政局
2018年2月1日
（此件主動公開）
張家界市人力資源和社會保障局辦公室 ?????2018年2月1日印發(fā)
張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則
??? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保居民門診基本醫(yī)療需求，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
一、基本原則
張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）遵循以下原則：堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性??；堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；堅持協(xié)議管理，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；堅持分擔(dān)機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔(dān)。
二、范圍與對象
參加張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費的城鄉(xiāng)居民均可享受張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。
三、費用籌集
普通門診統(tǒng)籌所需資金，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金解決。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費）按每人每年45元的標(biāo)準(zhǔn)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中提取，單獨列賬。
四、補助范圍與標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。參保居民在定點基層醫(yī)療機構(gòu)就診，一個年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用按一定比例予以報銷，基金最高支付限額為350元，超出最高支付限額的普通門診醫(yī)療費用由參保居民個人負(fù)擔(dān)。門診統(tǒng)籌資金支付比例：
1、村衛(wèi)生室70%；
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60%。
（二）參保居民在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的下列門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
1、村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分級診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；
3、一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；
4、參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)；
5、經(jīng)省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。
（三）下列醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：
1、未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
2、超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；
3、享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；
4、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
5、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
6、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
五、?就醫(yī)管理
（一）參保居民對門診定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費時，可在區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，原則上一年一定；參保居民未選擇、登記門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，默認(rèn)居民參保繳費所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點條件的除外）為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民未辦理變更登記的，視為自動續(xù)期。
（二）參保居民就醫(yī)管理
參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，必須出示參保身份證明（社會保障卡或居民身份證），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。
六、費用結(jié)算和管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在實施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實行按人頭付費方式。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)門診首診人數(shù)、當(dāng)年城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌門診人均籌資額等因素，分別測算各定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制指標(biāo)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。
門診統(tǒng)籌資金實行年度總額包干，門診統(tǒng)籌資金預(yù)留10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，其余金額按季度在總額內(nèi)據(jù)實拔給定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，年終考核后據(jù)實結(jié)算。定點基層醫(yī)療機構(gòu)年度總額超過部分，由定點基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；年度總額有節(jié)余的，節(jié)余費用由定點基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度門診統(tǒng)籌繼續(xù)使用。
參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只需支付按政策規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分；應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期結(jié)算。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)管理
（一）門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定
門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素，門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各區(qū)縣人力資源和社會保障行政部門確定并公布，報市人社局備案，實行動態(tài)管理。
（二）門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的管理
定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。定點的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定，至少應(yīng)包括戶主和患者姓名、住址、有效證件號碼、就診日期、初步診斷、門診醫(yī)藥總費用、門診統(tǒng)籌應(yīng)支付費用、患者應(yīng)自付費用、患者（或家屬）簽名、聯(lián)系電話等內(nèi)容。
各區(qū)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定。
八、管理和監(jiān)督
區(qū)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管。定期公布定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)保權(quán)益。
各級人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的情況進行監(jiān)督檢查。
定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，由各級人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。
參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，按《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理。
九、?附則
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門適時調(diào)整。
本細(xì)則自公布之日起施行，有效期5年。