??? 近年來(lái)，深圳市醫(yī)保局持續(xù)完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，建立健全覆蓋全市參保人基層門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的按人頭付費(fèi)支付方式，打造全鏈條、精細(xì)化管理模式，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的“杠桿”調(diào)節(jié)作用，助推分級(jí)診療體系建設(shè)，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，確?；鸢踩咝Ш侠硎褂谩?
??? 優(yōu)化就醫(yī)管理，強(qiáng)化待遇引導(dǎo)，做實(shí)基層首診。全市實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌基層選點(diǎn)。2022年協(xié)同職工門(mén)診共濟(jì)改革，將選點(diǎn)就醫(yī)要求擴(kuò)大至全市參保人，實(shí)施“社康首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌政策，單建統(tǒng)籌的參保人需選定1家社康中心就診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇。實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋。建立“1+N”選定體系。因應(yīng)參保人的就醫(yī)需求、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)保引導(dǎo)分級(jí)診療的方向，找準(zhǔn)改革平衡點(diǎn)，將原選定1家社康中心拓展為“1家醫(yī)院+N個(gè)社康”的醫(yī)療集團(tuán)式選定體系。在“1+N”選定體系下，由醫(yī)院統(tǒng)籌管理下屬社康中心，做好雙向轉(zhuǎn)診和健康管理，保障參保人的多樣化就醫(yī)需求，引導(dǎo)提高基層選定率。提高基層待遇保障水平。設(shè)置與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤的差異化報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例比三級(jí)醫(yī)院高20%、比二級(jí)醫(yī)院高10%，職工醫(yī)保一檔參保人的基層普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇限額為二三級(jí)醫(yī)院的2倍，鼓勵(lì)參保人選定基層就醫(yī)。政策實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次占比提高8%。截至2024年10月，全市共有1170家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)，1100多萬(wàn)參保人選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選定率超65%，夯實(shí)了按人頭付費(fèi)改革基礎(chǔ)。
??? 堅(jiān)持因地制宜，注重改革精度，細(xì)化付費(fèi)機(jī)制。科學(xué)制定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以門(mén)診共濟(jì)改革后的門(mén)診就醫(yī)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合歷史門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)、物價(jià)水平變化和重大政策調(diào)整等因素，確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并于每年第一季度前向全市公布，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。創(chuàng)新設(shè)計(jì)未選定額度分?jǐn)倷C(jī)制。針對(duì)門(mén)診共濟(jì)改革初期基層選定人數(shù)較少，難以合理測(cè)算按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，以參?？?cè)藬?shù)替代選定人數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算。在支付結(jié)算時(shí)，已選定參保人的按人頭付費(fèi)額度根據(jù)選定關(guān)系分配；未選定參保人的按人頭付費(fèi)額度根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)人數(shù)分配，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序擴(kuò)大服務(wù)人群范圍。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。以按人頭付費(fèi)總額及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)情況，衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用效率，對(duì)基金使用率在合理區(qū)間的，給予結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視健康服務(wù)，同時(shí)避免醫(yī)療服務(wù)不足；對(duì)基金使用率過(guò)高的，設(shè)置合理分擔(dān)上限，防止過(guò)度診療。建立特殊人群額度加成支付機(jī)制?；凇耙焕弦恍 比巳壕歪t(yī)需求高、醫(yī)療資源消耗多的特點(diǎn)，對(duì)兒童、老年人等重點(diǎn)人群選定人數(shù)較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予按人頭付費(fèi)額度加權(quán)，支持做好特殊人群的保障服務(wù)。五是探索基層就診傾斜支付機(jī)制。考慮醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行同一按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院缺乏主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人的動(dòng)力，對(duì)基層就診率較高的醫(yī)療集團(tuán)，探索建立按人頭付費(fèi)額度傾斜支付機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診。全面實(shí)施門(mén)診按人頭付費(fèi)改革首年，有效減少醫(yī)?；鹬С鼋?億元；2024年1至10月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診次均醫(yī)療總費(fèi)用同比下降3.8%。
??? 聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，完善管理制度，規(guī)范中醫(yī)門(mén)診。制定中醫(yī)門(mén)診規(guī)范收費(fèi)工作指引。針對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施后中醫(yī)門(mén)診費(fèi)用出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的問(wèn)題，綜合國(guó)家醫(yī)保局中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南、中醫(yī)診療臨床管理要求和中醫(yī)臨床專(zhuān)家論證意見(jiàn)，制定中醫(yī)門(mén)診預(yù)收費(fèi)規(guī)范。要求中醫(yī)治療項(xiàng)目單次收費(fèi)一般不超過(guò)3次，慢性病治療可延長(zhǎng)至7次，確因病情需要的可適當(dāng)增加收費(fèi)次數(shù)并做好病情記錄，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理收費(fèi)。明確門(mén)診數(shù)據(jù)上傳和退費(fèi)要求?；趪?guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)現(xiàn)有接口，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳疾病診斷、劑量描述、頻次描述、周期天數(shù)等信息，為智能化監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期主動(dòng)退回未提供服務(wù)所涉及的醫(yī)保基金，通過(guò)及時(shí)退費(fèi)保障醫(yī)保基金安全，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控管理，減少不合理收費(fèi)。探索應(yīng)用“數(shù)智化”管理手段。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，升級(jí)醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，在部分轄區(qū)試點(diǎn)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)參保人就診身份驗(yàn)證和中醫(yī)治療按次核銷(xiāo)，對(duì)規(guī)定時(shí)限內(nèi)未完成的中醫(yī)治療及時(shí)預(yù)警。2024年第三季度，全市門(mén)診統(tǒng)籌基金支出環(huán)比下降8.8%，26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)從超支轉(zhuǎn)為結(jié)余。
??? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法，守護(hù)基金安全。加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)做實(shí)事前提醒。按月整理分析全市門(mén)診統(tǒng)籌基金相關(guān)數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估門(mén)診按人頭付費(fèi)政策實(shí)施情況，結(jié)合日常核查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題完善門(mén)診智能審核規(guī)則。將就診人次、次均費(fèi)用、檢查類(lèi)費(fèi)用占比、中醫(yī)康復(fù)類(lèi)費(fèi)用占比等作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)異常變化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)做好提醒及限期整改等工作，把違法違規(guī)行為攔截在“萌芽狀態(tài)”。加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)嚴(yán)格事中管理。2024年全市深入基層開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌基金使用相關(guān)政策培訓(xùn)、教育指導(dǎo)、警示約談活動(dòng)57場(chǎng)，覆蓋3000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)送教上門(mén)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常指導(dǎo)管理。對(duì)于經(jīng)多次提醒指導(dǎo)仍無(wú)法滿足醫(yī)保管理要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理，2024年以來(lái)共取消71家診所、門(mén)診部的普通門(mén)診統(tǒng)籌記賬資質(zhì)。開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法強(qiáng)化事后監(jiān)管。2024年第二季度，采取醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同的方式分批對(duì)144家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)，認(rèn)真核查4萬(wàn)余份醫(yī)療文書(shū)，共發(fā)現(xiàn)53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別存在診斷與診療不符、過(guò)度診療等行為。針對(duì)執(zhí)法過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，梳理總結(jié)為四大類(lèi)11項(xiàng)常見(jiàn)違規(guī)情形，編制相關(guān)醫(yī)保管理工作指南，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照整改，以點(diǎn)帶面、舉一反三推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展自查自糾。63家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回醫(yī)?；?600余萬(wàn)元，達(dá)到“專(zhuān)項(xiàng)一次、警示一片、治理一域”的工作目標(biāo)。