各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局：
??? 為進(jìn)一步建立完善北京市老年健康服務(wù)體系建設(shè)，深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，按照國家衛(wèi)生健康委等部門《關(guān)于做好2021年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2021〕23號(hào)）部署要求,現(xiàn)就做好北京市2021年老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作有關(guān)事宜通知如下：
一、老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目
（一）65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)
為推動(dòng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目老年人健康管理服務(wù)質(zhì)量提升，將原“老年人健康管理率”指標(biāo)變更為“65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率（%）”。65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率=65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%。65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)人數(shù)（人），是指從年初到統(tǒng)計(jì)時(shí)間點(diǎn)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康管理的65歲及以上常住居民數(shù)。接受健康管理是指為65歲及以上老年人建立健康檔案、接受健康體檢，健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。
（二）老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）》有關(guān)要求，市衛(wèi)生健康委制定《北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范（試行）》（詳見附件），為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平；為65歲及以上失能老年人開展健康評(píng)估與健康服務(wù)，改善失能老年人的生活質(zhì)量。
二、2021年老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作指標(biāo)
（一）65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康服務(wù)率≥61%。
（二）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率≥85%。
（三）65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率≥85%。
三、工作要求
（一）統(tǒng)籌推進(jìn)，融合發(fā)展
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要高度重視此項(xiàng)工作，與社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)工作統(tǒng)籌推進(jìn)，促進(jìn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、老年健康、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)融合發(fā)展。
（二）加強(qiáng)管理，納入績(jī)效
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基層衛(wèi)生、老齡健康等各相關(guān)科室，切實(shí)履職，形成合力，充分發(fā)揮區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、區(qū)級(jí)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)中心等單位的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)督管理和績(jī)效評(píng)價(jià)，監(jiān)督、指導(dǎo)、支持各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好此項(xiàng)工作。
（三）強(qiáng)化服務(wù)，提升質(zhì)量
各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)項(xiàng)目質(zhì)量管理，做實(shí)服務(wù)，提升老年人獲得感和滿意度。市衛(wèi)生健康委將強(qiáng)化對(duì)老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量監(jiān)督和績(jī)效評(píng)價(jià)，并將完成情況納入對(duì)區(qū)政府衛(wèi)生健康工作績(jī)效考核指標(biāo)。
附件：北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范（試行）
北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年9月23日
附件
北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理
工作規(guī)范（試行）
一、服務(wù)對(duì)象
（一）轄區(qū)65歲及以上的常住居民。
（二）轄區(qū)65歲及以上失能老年人。
二、服務(wù)目標(biāo)
為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平。
為65歲及以上失能老年人開展健康評(píng)估與健康服務(wù)，改善失能老年人的生活質(zhì)量。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
每年為轄區(qū)居家養(yǎng)老的老年人簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議并提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，可以包括1次老年人健康管理服務(wù)和1次健康指導(dǎo)服務(wù)。老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容即原國家基本公共服務(wù)中的老年人健康管理服務(wù)；健康指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)居家老年人的健康狀況，開展血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等方面的健康指導(dǎo)。對(duì)高齡、失能、行動(dòng)不便的老年人上門進(jìn)行服務(wù)。
1.康復(fù)指導(dǎo)。通過一般評(píng)估，開展康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療與訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理和相關(guān)健康教育等。
2.護(hù)理技能指導(dǎo)。根據(jù)老年人情況提供壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、燙傷預(yù)防指導(dǎo)、墜床預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、創(chuàng)傷護(hù)理指導(dǎo)等健康指導(dǎo)服務(wù)。
3.保健咨詢。根據(jù)老年人的健康及疾病狀況針對(duì)老年人罹患共病、老年綜合征、衰老、失能等健康問題，提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)建議，開展個(gè)體化的咨詢指導(dǎo)。
4.營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)。通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，使用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)膳食處方進(jìn)行健康指導(dǎo)。
（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評(píng)估與健康服務(wù)
每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人上門進(jìn)行健康評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果對(duì)符合條件的失能老年人及照護(hù)者年內(nèi)提供至少1次的健康服務(wù)工作，健康服務(wù)的具體內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、心理支持等。
1.接受失能老年人上門評(píng)估申請(qǐng)?！妒芾夏耆松祥T健康評(píng)估申請(qǐng)表》（詳見附錄1）提交機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)接受上門評(píng)估申請(qǐng)單后10個(gè)工作日之內(nèi)進(jìn)行上門健康評(píng)估。
2.上門健康評(píng)估。按照要求開展規(guī)范評(píng)估，出具綜合評(píng)估結(jié)果報(bào)告，本次上門評(píng)估結(jié)果可作為轄區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的參考依據(jù)。具體評(píng)估如下：
1）老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力評(píng)分情況,使用《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》（詳見附錄2）
2）老年綜合征評(píng)估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森綜合征、抑郁癥、暈厥、多重用藥、癡呆、失眠、尿失禁、壓力性損傷等情況，填寫《老年綜合征罹患情況表（試行）》（詳見附錄3）。
3.上門健康服務(wù)。針對(duì)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合老年人需求每年提供至少1次的健康服務(wù)。具體參照《北京市老年健康服務(wù)規(guī)范》中的康復(fù)服務(wù)與長(zhǎng)期照護(hù)的相關(guān)內(nèi)容。
四、服務(wù)流程
圖1.為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程圖
圖2.失能老年人上門健康評(píng)估服務(wù)流程圖
五、組織實(shí)施
（一）組織機(jī)制
市衛(wèi)生健康委根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）》有關(guān)要求，制定本市的工作規(guī)范，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行管理；各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局指導(dǎo)本轄區(qū)有關(guān)機(jī)構(gòu)按照規(guī)范完成項(xiàng)目工作任務(wù)，對(duì)其進(jìn)行考核，并接受市衛(wèi)生健康委的考核。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是承擔(dān)服務(wù)任務(wù)的重要主體，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估和健康服務(wù)，按照規(guī)定合理使用和管理經(jīng)費(fèi)，接受本區(qū)衛(wèi)生健康委、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局考核。
（二）項(xiàng)目實(shí)施條件
對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)及對(duì)失能老年人進(jìn)行健康評(píng)估與健康服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，應(yīng)是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。
（三）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)保障
基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌使用，資金使用對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包含65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、失能老年人上門評(píng)估與健康服務(wù)。各區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)資金監(jiān)管，并落實(shí)督導(dǎo)、培訓(xùn)等工作經(jīng)費(fèi)，保障項(xiàng)目順利實(shí)施。
（四）信息化應(yīng)用
將65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理平臺(tái)，進(jìn)行信息化管理。機(jī)構(gòu)應(yīng)將失能老年人健康評(píng)估服務(wù)信息，及時(shí)錄入失能老年人健康評(píng)估與健康服務(wù)信息系統(tǒng)，并做好數(shù)據(jù)信息的及時(shí)更新、上報(bào)等工作。
（五）其他要求
1.要按照自愿的原則組織實(shí)施項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施過程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重與65歲以上老年人健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的銜接，避免服務(wù)項(xiàng)目的重復(fù)，注重提升居民的獲得感。
2.機(jī)構(gòu)應(yīng)開設(shè)方便老年人掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，設(shè)置老年人就診服務(wù)處，配置明顯標(biāo)識(shí)，配備專兼職人員進(jìn)行引導(dǎo)服務(wù)，配備輪椅等必需的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，為老年人就醫(yī)提供便利服務(wù)。統(tǒng)籌利用轄區(qū)資源，與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、轄區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院等建立工作協(xié)作機(jī)制，為老年人提供連續(xù)、全流程健康服務(wù)。
3.要積極組織開展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估服務(wù)人員及照護(hù)者的技能培訓(xùn)，不斷提升基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與失能老年人健康評(píng)估服務(wù)人員及照護(hù)者的服務(wù)水平。
六、工作指標(biāo)
（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。
指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。
測(cè)算公式：65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。
（二）65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。
指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的65歲以上失能老年人總數(shù)的比例。
測(cè)算公式：失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評(píng)估的失能老年人人數(shù)×100%。
七、項(xiàng)目考核與評(píng)估
（一）考核對(duì)象。市衛(wèi)生健康委考核對(duì)象為各區(qū)衛(wèi)生健康委和經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局。各區(qū)考核對(duì)象為本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
（二）考核內(nèi)容。
1.項(xiàng)目組織管理情況。主要包括對(duì)項(xiàng)目的重視程度、組織協(xié)調(diào)力度、管理制度的制定與落實(shí)等。
2.項(xiàng)目資金管理情況。主要包括各區(qū)衛(wèi)生健康委（經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局）資金撥付、工作經(jīng)費(fèi)安排等情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算執(zhí)行、財(cái)務(wù)管理等情況。
3.各項(xiàng)工作任務(wù)完成情況。主要包括2項(xiàng)指標(biāo)的完成數(shù)量。
（三）考核辦法。考核一般采取聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、問卷調(diào)查、電話調(diào)查、入戶訪談等形式進(jìn)行。電話調(diào)查可委托第三方開展，也可以根據(jù)實(shí)際情況，由考核組同步實(shí)施。
八、附錄
附錄1.失能老年人上門健康評(píng)估申請(qǐng)表
? ? ? ?2.老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）
? ? ? ?3.老年綜合征罹患情況（試行）