國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
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國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
營(yíng)養(yǎng)不良臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、營(yíng)養(yǎng)不良臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為營(yíng)養(yǎng)不良（ICD-10：E46.x00）。
（二）診斷依據(jù)。
參照歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）的共識(shí)意見(jiàn)（ClinNutr, 2015,34(3):335-340），只要符合以下任何一種情況，即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良：
1.體重指數(shù)（BMI）<18.5Kg/m2；
2.在無(wú)明確時(shí)間段內(nèi)、體重非人為因素下降>10%，或者３個(gè)月內(nèi)體重下降>5%；在此基礎(chǔ)上符合以下兩點(diǎn)之一即可診斷：
(1) BMI<20kg/m2（年齡<70歲）或BMI<22kg/m2（年齡≥70歲）；
(2)?去脂體重指數(shù)（FFMI）<15kg/m2（女性）或FFMI<17kg/m2（男性）。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E46.x00營(yíng)養(yǎng)不良的患者。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–4日。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）身高、體重、BMI、小腿圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、去脂體重（FFM）、脂肪量（FM）、FFMI；
（2）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表：包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(MNA-SF)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查量表(MUST)?等;
（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)＋潛血、糞便寄生蟲(chóng)檢查；
（4）血糖（空腹、餐后２小時(shí)）、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能、血沉、C－反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素D3、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
（5）胸片、心電圖、腹部超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
（1）風(fēng)濕性疾病自身抗體檢查；
（2）血淀粉酶、脂肪酶；
（3）幽門(mén)螺桿菌；
（4）內(nèi)鏡檢查（活檢病理學(xué)檢查）、消化道鋇餐造影；
（5）胸腹部CT
（六）治療方案的選擇。
1.一般治療：包括調(diào)整生活方式、合理飲食、避免機(jī)體蛋白攝入不足。
2.原發(fā)病的治療：積極治療引起營(yíng)養(yǎng)不良的原發(fā)疾病。
3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：不能完全經(jīng)口攝食,并且胃腸道有功能的患者給予適量的EN。
4.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：能夠耐受EN?且能大概達(dá)到目標(biāo)值的患者不應(yīng)再另外給予PN；經(jīng)EN?不能滿足全部營(yíng)養(yǎng)需求的患者應(yīng)該聯(lián)合使用PN；不能耐受EN?的患者，PN?僅提供EN?不足部分而不應(yīng)超過(guò)患者的營(yíng)養(yǎng)需求。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
無(wú)
（八）手術(shù)日。
無(wú)
（九）術(shù)后恢復(fù)。
無(wú)
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
明確診斷，排除其他疾病。癥狀消失或減輕。
（十一）變異及原因分析。
1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整治療方案，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。?2.合并其他疾病，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3.明確導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原發(fā)疾病，影響營(yíng)養(yǎng)不良作為第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
二、營(yíng)養(yǎng)不良臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷營(yíng)養(yǎng)不良_（ICD-10：E46.x00）；
患者姓名? 性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)
住院日期? 年月日?? 出院日期? 年月日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日? 3-4????天
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時(shí)間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第3-4天
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診
療
工
作
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□??????詢問(wèn)病史及體格檢查
□??????完成營(yíng)養(yǎng)不良篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)
□??????完成病歷書(shū)寫(xiě)
□??????安排入院常規(guī)檢查
□??????上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估
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□??????上級(jí)醫(yī)師查房
□??????完成入院檢查
□??????完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□??????腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)治療
□??????藥物治療
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□??????上級(jí)醫(yī)師查房，決定患者能否出院或轉(zhuǎn)科
□??????住院醫(yī)師完成病程記錄
□??????通知患者及家屬準(zhǔn)備出院，交待出院或轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??????消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??????一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)治療
□??????對(duì)癥支持治療
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??????血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、糞便寄生蟲(chóng)檢查
□??????肝功能、腎功能、血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白、血脂、血沉、C－反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、鈣、磷、鎂、甲狀腺功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）
□??????胸片、心電圖、腹部超聲
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??????消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??????一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)治療
□??????對(duì)癥支持治療
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??????其他項(xiàng)目（酌情）：風(fēng)濕性疾病自身抗體檢查、血淀粉酶、脂肪酶、血胃泌素水平、結(jié)核T-spot檢查
□??????酌情完善胸部CT、腹部CT
□??????酌情完善幽門(mén)螺桿菌檢查、內(nèi)鏡檢查（活檢病理學(xué)檢查）、消化道鋇餐造影
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??????消化科護(hù)理常規(guī)
□??????一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食或禁食
□??????腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和/或腸外營(yíng)養(yǎng)治療
□??????對(duì)癥支持治療
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??????出院帶藥
□??????門(mén)診隨訪
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護(hù)理工作
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□??????一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??????入院護(hù)理評(píng)估（包括入院護(hù)理評(píng)估、自理能力評(píng)估、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）
□??????入院宣教
□??????飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持
□??????遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)
□??????輔助檢查的宣教
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□??????一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????心理與生活護(hù)理
□??????藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥
□??????飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持
□??????遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)
□??????特殊檢查前后的宣教
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□????? ??一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□??????指導(dǎo)患者飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)/場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持
□??????出院指導(dǎo)（自我護(hù)理、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)）
□??????指導(dǎo)并協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)
□??????制定門(mén)診隨訪計(jì)劃
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變異
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□無(wú)??□有，原因：
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□無(wú)??□有，原因：
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□無(wú)??□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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