各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局：
???? 2012年，我省新農(nóng)合人均籌資水平已提高到290元，為貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的部署和要求，努力提高新農(nóng)合制度保障水平，切實(shí)發(fā)揮新農(nóng)合基金運(yùn)行效益，讓參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠，現(xiàn)就做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策調(diào)整工作的有關(guān)事宜通知如下：
一、指導(dǎo)原則和總體要求
我省2012年新農(nóng)合補(bǔ)償政策調(diào)整工作要繼續(xù)認(rèn)真貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，進(jìn)一步完善運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主兼顧門(mén)診的原則，努力擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例。要全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用起付線外全報(bào)銷，基本解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病的補(bǔ)償范圍，明顯提高農(nóng)村重大疾病的補(bǔ)償水平。統(tǒng)籌省、市級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷政策，促進(jìn)參合受益的公平、公正。積極探索與具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展大病補(bǔ)充保險(xiǎn)及意外傷害、省外異地審核補(bǔ)償承辦等試點(diǎn)。全省確保新農(nóng)合平均實(shí)際住院補(bǔ)償率不低于60%，并力爭(zhēng)達(dá)到65%以上，其中統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償率達(dá)到75%以上。
二、合理分配基金使用
各統(tǒng)籌地區(qū)基金使用分配要重點(diǎn)保障住院補(bǔ)償?shù)男枨?，住院統(tǒng)籌基金所占比例原則應(yīng)占年度基金總額的80%左右；門(mén)診統(tǒng)籌基金原則上可按年度基金總額的20%左右分配，其中人均普通門(mén)診統(tǒng)籌和特殊慢病門(mén)診統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)可分別按門(mén)診統(tǒng)籌基金總額的60%、40%予以安排。各地可根據(jù)鄉(xiāng)、村門(mén)診就醫(yī)病員流向的實(shí)際，按鄉(xiāng)級(jí)8元、村級(jí)4元的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算安排一般診療費(fèi)補(bǔ)助基金。同時(shí)，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)大病救治工作需要，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立大病篩查基金，用于農(nóng)村重大疾病的篩查，強(qiáng)化對(duì)重大疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，減少大病因病情耽擱所致的后期支出費(fèi)用，減輕基金負(fù)擔(dān)。各地要合理調(diào)控新農(nóng)合基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余，原則上當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在10%左右，累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的20%。年度或累計(jì)基金結(jié)余較多的市縣區(qū)，要結(jié)合實(shí)際在當(dāng)年底對(duì)高費(fèi)用段的大病實(shí)施二次補(bǔ)償。除國(guó)家和省有關(guān)政策規(guī)定的補(bǔ)償范圍外，各地不得擅自增加補(bǔ)償內(nèi)容和項(xiàng)目。
三、統(tǒng)籌省、市級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷政策
根據(jù)2012年全省全面實(shí)施省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)際，為進(jìn)一步促進(jìn)新農(nóng)合補(bǔ)償受益的公平、公正，各地要大力推行以市州為單位統(tǒng)籌省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償政策。省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償封頂線、住院補(bǔ)償比例及起付線要逐步以市州為單位統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策以市州為單位進(jìn)行統(tǒng)籌今年必須全面落實(shí)到位。省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合住院費(fèi)用可報(bào)銷范圍（藥品目錄、診療項(xiàng)目及不予報(bào)銷政策等）按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
四、進(jìn)一步提高住院補(bǔ)償封頂線，合理調(diào)整起付線和補(bǔ)償比例
各地可根據(jù)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高的實(shí)際，將住院補(bǔ)償封頂線從原來(lái)的8萬(wàn)元提高至10萬(wàn)元以上，進(jìn)一步減輕參合農(nóng)民患重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鄉(xiāng)、縣、市、省級(jí)醫(yī)院的住院補(bǔ)償起付線原則上可維持原100元、300元、500元、700元的起付標(biāo)準(zhǔn)不變，部分住院率、次均住院費(fèi)用偏高及病員分布結(jié)構(gòu)特殊的地區(qū)，可結(jié)合實(shí)際對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例可從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，結(jié)合我省今年新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率的目標(biāo)要求和年度統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過(guò)10%的規(guī)定來(lái)確定，其中省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷比例原則上應(yīng)不低于60%，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷比例原則上應(yīng)不低于65%。
五、調(diào)整擴(kuò)大可報(bào)銷范圍
為進(jìn)一步提高全省新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用可報(bào)銷比例，降低參合人員個(gè)人支付比例，各地要進(jìn)一步調(diào)整擴(kuò)大新農(nóng)合基本診療項(xiàng)目和藥品使用范圍。原規(guī)定由各地自行掌握的大型特殊設(shè)備檢查項(xiàng)目（如CT、MRI、彩超、各類造影、減影等）、各類國(guó)產(chǎn)無(wú)法替代的進(jìn)口特殊手術(shù)耗材等，全部納入省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。國(guó)家基本藥物品種和我省增補(bǔ)的基藥品種要全部納入各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償范圍；已納入全省藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)范圍的藥物品種應(yīng)全部納入縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，其中現(xiàn)行省新農(nóng)合藥品目錄品種仍按各級(jí)規(guī)定報(bào)銷比例報(bào)銷，其他目錄外的藥物品種可根據(jù)臨床使用需求按30%的比例給予報(bào)銷，省新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)三級(jí)以上藥品品種在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的比照?qǐng)?zhí)行。各地要嚴(yán)格控制目錄外藥物品種的使用比例，省、市、縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外藥物品種費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例分別不得高于30%、20%、10%。各地要根據(jù)報(bào)銷范圍調(diào)整擴(kuò)大的實(shí)際，建立相應(yīng)的費(fèi)用指標(biāo)目標(biāo)管理考核機(jī)制。
六、全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用起付線外全報(bào)銷
各地要按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，積極創(chuàng)造條件，全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用起付線外全報(bào)銷的付費(fèi)方式改革，促進(jìn)從根本上解決參合農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。要認(rèn)真總結(jié)借鑒已試點(diǎn)縣市好的經(jīng)驗(yàn)和做法，在做好基線調(diào)查和費(fèi)用測(cè)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，拿出切實(shí)可行的具體實(shí)施方案，穩(wěn)妥推進(jìn)。開(kāi)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用起付線外全報(bào)銷要與實(shí)施基本藥物制度、財(cái)務(wù)管理機(jī)制改革及績(jī)效考核等基層綜合改革統(tǒng)籌推進(jìn)，使各項(xiàng)改革措施相輔相成，相互促進(jìn)。同時(shí)，要與嚴(yán)格落實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金總額預(yù)付相結(jié)合。要加強(qiáng)對(duì)實(shí)施過(guò)程中基金運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)分析和對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，強(qiáng)化費(fèi)用指標(biāo)考核的目標(biāo)管理。對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)住院率和次均費(fèi)用異常增漲的情況，要及時(shí)分析查找原因，積極調(diào)整相關(guān)政策，采取有效綜合措施予以調(diào)控，確保參合群眾受益和基金安全。
七、加大農(nóng)村重大疾病救治保障的力度
全省要進(jìn)一步加大新農(nóng)合重大疾病救治保障工作的力度，把農(nóng)村居民重大疾病救治保障工作作為完善發(fā)展新農(nóng)合制度的重大舉措和深化醫(yī)改工作的重要任務(wù)來(lái)抓。在落實(shí)好農(nóng)村兒童先心病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療等重大疾病救治保障政策的基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病救治保障的范圍，把血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病及晚期血吸蟲(chóng)病等病種納入新農(nóng)合重大疾病救治保障的范疇，并將規(guī)定報(bào)銷比例提高到80%。同時(shí)，要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村重大疾病的臨床路徑規(guī)范化管理和單病種費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，并結(jié)合各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院大病救治工作的實(shí)際，對(duì)現(xiàn)有重大疾病病種費(fèi)用定額及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整。要繼續(xù)加強(qiáng)與民政醫(yī)療救助制度的協(xié)調(diào)配合，有條件的地方可根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，在確?；鹩行ПO(jiān)管的前提下，與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展大病補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)，探索多渠道進(jìn)一步提高參合人員高費(fèi)用段醫(yī)療保障水平的新途徑。
八、完善新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策
各地要積極創(chuàng)造條件，加快推進(jìn)普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，把具備條件的村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍。要繼續(xù)優(yōu)化普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施方案，補(bǔ)償政策的調(diào)整要與鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的管理、基本藥物制度推行及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報(bào)銷的相關(guān)政策相銜接，使之既有效減輕參合人員門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)的合理分流。要進(jìn)一步健全完善相關(guān)配套管理制度，規(guī)范門(mén)診統(tǒng)籌審核補(bǔ)償?shù)牧鞒?，?qiáng)化門(mén)診統(tǒng)籌基金運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，落實(shí)好門(mén)診人次目標(biāo)管理、門(mén)診補(bǔ)助總額控制和一般診療費(fèi)補(bǔ)助，全面推行定點(diǎn)管理的特殊慢性病種如肺結(jié)核等的門(mén)診就醫(yī)按服務(wù)包內(nèi)容實(shí)施總額付費(fèi)的一站式服務(wù)報(bào)銷，方便參合農(nóng)民，提高門(mén)診統(tǒng)籌運(yùn)行效益。并進(jìn)一步擴(kuò)大特殊慢性疾病補(bǔ)償?shù)牟》N范圍，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病種、病情的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序，嚴(yán)格費(fèi)用報(bào)銷審批程序。納入特殊慢性疾病門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助的病種可結(jié)合實(shí)際擴(kuò)充至50個(gè)左右。
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二O一二年四月八日