??? 1.《辦法》出臺的背景和依據(jù)是什么？
??? 自2000年市政府印發(fā)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施方案》的通知（淄政發(fā)〔2000〕150號）起以來，我市先后以市政府、市政府辦公室名義出臺關(guān)于職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)范性文件11個，其中2個已經(jīng)作廢，9個文件即將到期，且很多條款已經(jīng)被國家、省和市文件替代。
??? 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）、醫(yī)療保障待遇清單等文件規(guī)定，制定《淄博市職工基本醫(yī)療保險辦法》。
??? 2.哪些人員可參加我市職工基本醫(yī)療保險？
??? 職工基本醫(yī)療保險主要覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員 (以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)。
??? 3.我市職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和繳費標準是多少？
??? 在職職工的職工基本醫(yī)保費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按8%（含生育保險費1%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保、生育保險待遇。其中，機關(guān)事業(yè)單位按7.3%（含生育保險費0.3%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位代扣代繳。
??? 職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)應(yīng)當不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“全省職工平均工資”）的60%、不高于300%，低于60%的按60%繳納，超過300%的按300%繳納。
??? 靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)保費由個人繳納，以上年度全省職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納，不建立個人賬戶。
??? 用人單位應(yīng)當按規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)保參保登記，并按時足額連續(xù)繳費。靈活就業(yè)人員可按年繳費。
??? 4.我市職工基本醫(yī)療保險享受哪些待遇？
??? 在職職工和退休（職）人員的醫(yī)保待遇包括個人賬戶待遇和統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診慢特病待遇、急診待遇。靈活就業(yè)人員繳費期間只享受統(tǒng)籌待遇。
??? 5.個人賬戶劃入標準是什么？
??? 在職職工個人繳費資金全部劃入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為100元；70周歲及以上退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為125元。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按上述規(guī)定標準執(zhí)行。
??? 6.一個年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？
??? 職工住院（包括與住院合并計算的慢特病）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為16萬元，2026年1月1日起提高到20萬元。
??? 7.職工基本醫(yī)保住院待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內(nèi)，參保職工首次住院，起付標準一級醫(yī)院為300元、二級醫(yī)院為500元、三級醫(yī)院為700元；第二次住院起付標準減半，第三次住院及以后不設(shè)起付標準。
??? 在職職工政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為89%、85%、81%，退休人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為93%、91%、89%。
??? 8.職工基本醫(yī)保門診慢特病待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內(nèi)，門診慢特病起付標準為1000元，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例在職職工不低于70%、退休人員不低于80%。統(tǒng)籌基金支付限額門診慢特病費用和住院費用合并計算。
??? 門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄和認定標準。對部分治療費用相對較低的門診慢特病病種，逐步實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。
??? 9.職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌一級及以下、二級、 三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別為100元、500 元、700 元，不同等級醫(yī)療機構(gòu)起付標準累計計算；年度支付限額在職職工為3500元，退休人員為4500元；在職職工政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員分別相應(yīng)提高5個百分點。
??? 10.職工基本醫(yī)保急診待遇標準是什么？
??? 職工急診經(jīng)搶救無效死亡的，或急診治療后轉(zhuǎn)入住院治療，急診醫(yī)療費用并入住院費用，統(tǒng)一執(zhí)行住院報銷政策。急診未轉(zhuǎn)入住院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工普通門診統(tǒng)籌政策支付。
??? 11.參保人市外就醫(yī)的待遇享受條件和待遇標準是什么？
??? 參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)辦理相關(guān)就醫(yī)手續(xù)。異地長期居住人員享受本市就醫(yī)同級別同類別醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保報銷政策，臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定首先負擔部分符合政策規(guī)定醫(yī)療費用后，享受本市就醫(yī)同級別同類別醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保報銷政策。異地支付金額與本市支付金額合并計算。
??? 12.建國前老工人的醫(yī)保待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內(nèi)，建國前老工人首次住院起付標準300元，第二次住院減半，第三次及以后住院取消起付線。住院、門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例在退休人員待遇規(guī)定的基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高6個百分點。
??? 13.職工生育醫(yī)療待遇標準是什么？
??? 職工住院分娩政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例為100%。門診產(chǎn)前檢查費、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費等門診生育醫(yī)療費用按規(guī)定給予支付。參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，未享受生育醫(yī)療待遇的，可按照女職工住院分娩待遇標準的50％享受生育醫(yī)療待遇。
??? 14.職工基本醫(yī)保待遇享受條件有哪些？
??? 首次參加職工基本醫(yī)保的人員，自實際繳費次月起享受職工基本醫(yī)保待遇。參保單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自中斷繳費的次月起暫停職工基本醫(yī)療保險待遇。補齊欠費和滯納金后，按規(guī)定恢復(fù)其職工的基本醫(yī)療保險待遇。
??? 參保職工辦理退休手續(xù)時，職工基本醫(yī)保累計繳費年限男職工達到30年以上、女職工達到25年以上的，自辦理退休手續(xù)次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。累計繳費年限由實際繳費年限和視同繳費年限合并計算。
??? 15.哪些醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)保基金支付范圍？
??? （一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
??? （二）應(yīng)當由第三人負擔的；
??? （三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
??? （四）在境外就醫(yī)的；
??? （五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
??? （六）國家規(guī)定的職工基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用。
??? 16.職工大額醫(yī)療費用補助是什么？繳費標準是多少？待遇標準是什么？
??? 原職工大額醫(yī)療費用補助、職工大病保險整合為“職工大額醫(yī)療費用補助”，主要用于補助職工住院（含門診慢特?。┏雎毠せ踞t(yī)保支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報銷后年度個人累計負擔超出一定數(shù)額的部分，以及其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用。
??? 職工大額醫(yī)療費補助繳費標準為每人每年144元。退休人員按照每人每月6元標準從職工個人賬戶余額中扣減，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標準進行補助。在職職工按照每人每月12元標準從職工個人賬戶余額中扣減。未建立個人賬戶的，由個人自行繳納。
??? 一個自然年度內(nèi)，對超出職工基本醫(yī)保住院（含門診慢特?。┲Ц断揞~以上的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例為90%，年度最高支付限額為40萬元；發(fā)生符合規(guī)定的住院（含門診慢特?。┵M用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報銷后個人政策范圍內(nèi)負擔超過1.8萬元以上的部分，按照分段報銷比例支付，起付標準以上至10萬元報銷比例為60%、10萬元（含）到20萬元報銷比例為65%，20萬元（含）到30萬元報銷比例為70%，30萬元（含）以上比例為75%，年度最高支付限額為40萬元；超過職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額以上部分，職工大額醫(yī)療費補助按照職工普通門診統(tǒng)籌報銷比例給予支付，年度補助限額為1000元。
??? 17.《職工基本醫(yī)療保險辦法》的施行日期是什么？
??? 《職工基本醫(yī)療保險辦法》自2025年1月1日起施行。