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浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局國(guó)家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)
發(fā)布時(shí)間:2020/11/27 信息來(lái)源:查看

各市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財(cái)政局、各銀保監(jiān)分局、國(guó)家稅務(wù)總局浙江省各市、縣(市、區(qū))稅務(wù)局、省直有關(guān)單位:

為完善多層次醫(yī)療保障體系,滿(mǎn)足人民群眾多元保障需求,進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平,根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委等 13 部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》精神,結(jié)合浙江實(shí)際,現(xiàn)就推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出以下意見(jiàn):

一、總體思路

全面落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》,引導(dǎo)推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展,按照“政府引導(dǎo)、定位補(bǔ)充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運(yùn)作”的要求,充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生等方面的作用,使其成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,解決因病致貧因病返貧問(wèn)題的重要組成部分。

二、基本原則

本指導(dǎo)意見(jiàn)中商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府引導(dǎo)支持,群眾自愿參保,保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接,面向全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。開(kāi)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作,應(yīng)遵循以下原則:

(一)參保廣覆蓋。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面向全體職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,不得設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件,保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。以設(shè)區(qū)市為單位,實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

(二)待遇可銜接。堅(jiān)持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位,適當(dāng)體現(xiàn)對(duì)重特大疾病賠付傾斜,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)梯次減負(fù)功能。

(三)商業(yè)化運(yùn)作。堅(jiān)持政府鼓勵(lì)推動(dòng),企業(yè)自負(fù)盈虧,群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向,建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制,加強(qiáng)保險(xiǎn)精算,價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任,動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi),適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

三、主要工作

(一)科學(xué)選定承辦企業(yè)和產(chǎn)品

1.各市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)選定 2—5 家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的保險(xiǎn)公司作為支持方,鼓勵(lì)和引導(dǎo)保險(xiǎn)公司采取聯(lián)保共保等方式承擔(dān)。

2.商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以設(shè)區(qū)市為單位開(kāi)展,各市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)及選定的承辦保險(xiǎn)公司共同商定保險(xiǎn)方案,原則上每市設(shè)定一個(gè)保險(xiǎn)方案,可設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次。

(二)合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇

承辦保險(xiǎn)公司會(huì)同醫(yī)療保障等部門(mén)要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的保障水平,合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(檔次),建立完善保險(xiǎn)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制。根據(jù)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定位和成本精算,合理設(shè)定賠付的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄,以及起付線(免賠額)、報(bào)銷(xiāo)比例(賠付比例)、封頂線(賠付限額)。待遇設(shè)定要體現(xiàn)保大病、保重病原則,有效解決因病致貧因病返貧難題。

(三)加強(qiáng)對(duì)承辦保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)支持

1.各市醫(yī)療保障部門(mén)要按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開(kāi)放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》(浙政辦函〔2020〕52 號(hào))和省大數(shù)據(jù)局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術(shù)規(guī)范(試行)的通知》(浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5 號(hào))等文件要求,在確保信息安全的前提下,為承辦保險(xiǎn)公司開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)和校驗(yàn)精算提供必要的數(shù)據(jù)支持,提升商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)性和合理性。

2.各級(jí)相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì),通過(guò)各種方式幫助承辦保險(xiǎn)公司宣傳介紹商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),努力提高參保比例。承辦保險(xiǎn)公司要節(jié)約成本,承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點(diǎn)及隊(duì)伍開(kāi)展運(yùn)營(yíng),持續(xù)改善保險(xiǎn)服務(wù)。

(四)多元籌資鼓勵(lì)群眾參保

1.允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員利用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),職工個(gè)人歷年賬戶(hù)可為其省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的家庭成員(配偶、子女、父母)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.各地可根據(jù)實(shí)際,整合政策性扶貧類(lèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),購(gòu)買(mǎi)經(jīng)費(fèi)按商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)定在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

(五)切實(shí)提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保和理賠的便利性

1.充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì),完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式,通過(guò)“浙里辦”和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司的 APP,全面實(shí)施“網(wǎng)上參?!薄罢粕蠀⒈!?,電子保單憑證網(wǎng)上生成,一人一單(證)。

2.全面實(shí)施醫(yī)保結(jié)算“3+N”模式,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一站式”結(jié)算,解決“看病墊資、理賠跑腿”問(wèn)題,切實(shí)增強(qiáng)群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織指導(dǎo)。各地要高度重視商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作,要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)指導(dǎo),相關(guān)部門(mén)根據(jù)各自職能,排出時(shí)間表、路線圖,保障商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的落實(shí)。各市醫(yī)療保障部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)成立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作專(zhuān)班,加強(qiáng)組織協(xié)調(diào),研究解決相關(guān)問(wèn)題。各設(shè)區(qū)市要根據(jù)本指

導(dǎo)意見(jiàn)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及時(shí)制定出臺(tái)實(shí)施方案,實(shí)行商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳同時(shí)實(shí)施,確保明年商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作落地施行。

(二)明確責(zé)任分工。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要牽頭做好政策設(shè)計(jì)、承辦保險(xiǎn)公司選定、數(shù)據(jù)信息支持、“一站式”結(jié)算;銀保監(jiān)部門(mén)要與醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)作,對(duì)承辦保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況實(shí)施監(jiān)督管理,指導(dǎo)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)助地方醫(yī)療保障部門(mén)做好保險(xiǎn)方案制定、承辦主體選定、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等相關(guān)工作;財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)籌支持對(duì)貧困對(duì)象的參保資助;稅務(wù)部門(mén)要落實(shí)好相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(商業(yè)健康保險(xiǎn))稅收優(yōu)惠政策;商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦公司要加強(qiáng)財(cái)務(wù)精算,按保本微利原則設(shè)計(jì)產(chǎn)品,要加強(qiáng)宣傳,擴(kuò)大群眾參保比例,要努力做好理賠服務(wù),防患保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn),提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信譽(yù)。

(三)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。在加強(qiáng)政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時(shí),相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制,有效防范信息和廉政等風(fēng)險(xiǎn),對(duì)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念,轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式,豐富監(jiān)管手段,同步落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。


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