??? 為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）文件，近日，江西省醫(yī)保局制定了《關(guān)于深入推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案的通知》（贛醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕6號，以下簡稱《2.0版方案通知》）?，F(xiàn)解讀如下：
??? 一、為什么要出臺《2.0版方案通知》?
??? 截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組有不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。省醫(yī)保局按照國家政策要求，印發(fā)了《2.0版分組方案的通知》。
??? 二、《2.0版方案通知》主要包括哪些內(nèi)容?
??? 《2.0版方案通知》主要包括以下內(nèi)容：按要求制定了《江西省深入推進(jìn)2.0版分組方案任務(wù)分工表》，明確了工作推進(jìn)時間安排、責(zé)任單位和具體要求。一是要求各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按時落地2.0版分組、及時調(diào)整本地分組、加強(qiáng)工作培訓(xùn)解讀。二是不斷提升醫(yī)?；鸸芾硭?，做好醫(yī)保基金預(yù)算編制和調(diào)整工作、結(jié)算清算撥付等工作，大力推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。三是促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全完善協(xié)商談判機(jī)制和付費(fèi)除外支付機(jī)制，強(qiáng)化信息收集反饋機(jī)制、加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享治理機(jī)制、用好特例單議機(jī)制、落實(shí)相關(guān)激勵政策。
??? 三、《2.0版方案通知》和老百姓看病有什么關(guān)系?
??? 《按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案》，優(yōu)化了分組方案和分值測算，更貼合臨床實(shí)際，也標(biāo)志著醫(yī)保支付方式在科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化方面又邁上了一個新的臺階。隨著醫(yī)保支付方式的推進(jìn)，將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加規(guī)范診療行為，更加關(guān)注成本和質(zhì)量，患者也能從中獲益。
??? 四、《2.0版方案通知》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些不同影響?
??? 一是創(chuàng)新意見收集反饋機(jī)制。吸收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一線醫(yī)務(wù)人員意見，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。
??? 二是健全完善談判協(xié)商機(jī)制。以客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)協(xié)（學(xué)）會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。
??? 三是建立數(shù)據(jù)公開機(jī)制。用數(shù)據(jù)說話，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)中找到醫(yī)保和醫(yī)療的平衡點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律。
??? 四是用好特例單議機(jī)制，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。
??? 五是探索預(yù)付金機(jī)制。支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。
??? 五、《2.0版方案通知》的具體執(zhí)行時間?
??? 在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起統(tǒng)一使用2.0版分組版本。