各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、省委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）建立并完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌），增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。
門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，科學(xué)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化醫(yī)保支付比例。待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。
統(tǒng)籌考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，按年度合理設(shè)置政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。原則上，要通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高最高支付限額，并隨著個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的逐步調(diào)整和統(tǒng)籌基金承受能力增強(qiáng)，逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。2023年1月1日起，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到不高于統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%；最高支付限額調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，以統(tǒng)計(jì)部門提供的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特?。┍Ｕ?。
建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢性病保障范圍，對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。各統(tǒng)籌地區(qū)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，應(yīng)過(guò)渡到按門診統(tǒng)籌保障。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平。2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。
個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、配套機(jī)制
（一）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。
完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個(gè)人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制以及個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。
（二）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。
建立健全國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。
（三）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
四、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各設(shè)區(qū)市人民政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。省醫(yī)保局、省財(cái)政廳要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各設(shè)區(qū)市的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。
各設(shè)區(qū)市人民政府要按照本意見(jiàn)要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2022年9月底前出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則，推進(jìn)改革舉措落實(shí)，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。結(jié)合本地實(shí)際，按照門診共濟(jì)改革三年行動(dòng)方案，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。
創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
?江蘇省人民政府辦公廳
?2021年12月27日
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