??? 今年以來，銅陵市醫(yī)保局以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)市委、市政府和省醫(yī)保局部署要求，牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展這條主線，緊盯基金運(yùn)行平衡、推動(dòng)多層次醫(yī)療保障政策優(yōu)化、支付方式改革、經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)、基金監(jiān)管等各項(xiàng)重點(diǎn)工作提質(zhì)增效。
??? 一、工作完成情況
??? （一）堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，圍繞中心服務(wù)大局。一是始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，衷心擁護(hù)“兩個(gè)確立”，忠誠踐行“兩個(gè)維護(hù)”。牢牢把握醫(yī)療保障工作政治方向，不斷提高政治三力，創(chuàng)造性地把黨中央決策部署和省市委各項(xiàng)工作安排轉(zhuǎn)化為醫(yī)?；菝駥?shí)效。持續(xù)學(xué)懂弄通做實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，鞏固主題教育成果，嚴(yán)格落實(shí)“第一議題”制度。二是持續(xù)深化黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，鞏固黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，結(jié)合醫(yī)保行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)和巡察整改等工作，強(qiáng)化制度建設(shè)，修訂完善各項(xiàng)工作制度、優(yōu)化工作流程，規(guī)范管理，促進(jìn)黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果轉(zhuǎn)化，提高醫(yī)保工作質(zhì)量和機(jī)關(guān)管理水平。三是持續(xù)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。學(xué)習(xí)踐行“四下基層”優(yōu)良傳統(tǒng)，壓實(shí)信訪責(zé)任制。落實(shí)信訪辦理、說“不”提級(jí)工作，“民聲呼應(yīng)”六快五到位閉環(huán)管理機(jī)制。推動(dòng)“高效辦成一件事”，進(jìn)一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)、提升行政效能。四是抓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)，召開全市醫(yī)療保障工作及黨風(fēng)廉政建設(shè)會(huì)議，把黨風(fēng)廉政建設(shè)與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同檢查、同落實(shí)、同考核。制定2024年局黨組履行全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任清單和全面從嚴(yán)治黨工作要點(diǎn)，壓緊壓實(shí)黨風(fēng)廉建設(shè)責(zé)任。五是全面落實(shí)市委巡察整改要求。制定巡察整改方案和整改任務(wù)清單，對(duì)巡察整改反饋問題逐項(xiàng)銷號(hào)，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、硬舉措落實(shí)整改任務(wù)。
??? （二）突出基金收支平衡，完善醫(yī)保政策體系。一是定期研究醫(yī)?；鹗罩胶猓⑨t(yī)?；疬\(yùn)行月度通報(bào)、監(jiān)測、分析機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，特別是對(duì)城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)增幅、占比等重點(diǎn)指標(biāo)重點(diǎn)分析，做好預(yù)警研判，研究舉措。二是按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合我市實(shí)際，制定《銅陵市安寧療護(hù)患者住院醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》。出臺(tái)《銅陵市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種（試點(diǎn)）工作實(shí)施方案》，推動(dòng)我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種試點(diǎn)工作。三是深入實(shí)施“千村引領(lǐng)、萬村升級(jí)”工程，鞏固拓展醫(yī)保領(lǐng)域醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興工作，出臺(tái)《銅陵市2024年醫(yī)保領(lǐng)域鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興工作方案》，常態(tài)化做好監(jiān)測預(yù)警人員綜合幫扶，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。四是持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面提質(zhì)。截至目前，全市參?？?cè)藬?shù)為142.14萬人，其中職工參保人數(shù)為35.84萬人，居民參保人數(shù)為106.3萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
??? （三）全面協(xié)同發(fā)力，深化落實(shí)改革任務(wù)。一是推動(dòng)我市醫(yī)保支付管理方式的精細(xì)化轉(zhuǎn)變，研究擬定2024年DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，完成了全市1082家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年度醫(yī)保基金清算工作，積極探索建立DRG基層病組20組，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，逐步完善具有銅陵特色基層病組支付方式。二是進(jìn)一步推進(jìn)多元化醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合我市實(shí)際，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，出臺(tái)《銅陵市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)工作實(shí)施工作方案》，進(jìn)一步支持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。積極探索城市醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保支付方式改革，對(duì)銅陵市郊區(qū)城鄉(xiāng)居民實(shí)行打包付費(fèi)，形成《銅陵市郊區(qū)城鄉(xiāng)居民綜合醫(yī)療醫(yī)保改革工作方案（試行）》。三是做好醫(yī)保基金區(qū)域總控，細(xì)化2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制方案，實(shí)行“雙預(yù)算”管理，形成《銅陵市2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制實(shí)施方案》。四是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，落實(shí)藥品耗材集中帶量采購工作。推進(jìn)我市地方集采的一次“破冰”，首次開展普通醫(yī)用耗材集中帶量采購，14家生產(chǎn)企業(yè)70多個(gè)產(chǎn)品成功納入聯(lián)動(dòng)中選范圍，預(yù)計(jì)每年可節(jié)約采購資金440萬元。推進(jìn)全市藥品耗材追溯碼信息采集工作，截至目前共532家兩定機(jī)構(gòu)上傳追溯碼采集數(shù)據(jù)超過5.6萬條。三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全市基層衛(wèi)生信息平臺(tái)追溯碼接口改造順利完成。五是開展“醫(yī)保錢包試點(diǎn)，我市為安徽省首批“醫(yī)保錢包”試點(diǎn)城市，目前首筆醫(yī)保錢包賬戶轉(zhuǎn)賬測試完成，我市為全省首批“醫(yī)保錢包”測通地市。
??? （四）強(qiáng)化智能審核，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。一是聚焦“兩庫”建設(shè)，推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)的落地應(yīng)用，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷聚焦數(shù)據(jù)篩查的靶向性，提高基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性。強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核工作，做到“事前”提醒和預(yù)警，接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)共72家，觸發(fā)32萬次，提示警告18919次，提示違規(guī)1552次。應(yīng)用“事中”審核模塊，啟動(dòng)8個(gè)批次審核任務(wù)，最多批次應(yīng)用審核規(guī)則224條，累計(jì)審核數(shù)據(jù)2萬余人次，涉及明細(xì)13萬余條，系統(tǒng)檢出金額367.49萬元，扣款金額約88.73萬元。二是持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，強(qiáng)化專項(xiàng)整治。開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作，共檢查7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)費(fèi)用83.28萬元。規(guī)范行政執(zhí)法程序，辦結(jié)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法案件，行政罰款15201.44元。完成100家市本級(jí)定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查，追回醫(yī)?；?683.54元,收取違約金2905.06元。開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查。三是完成國家局下發(fā)的5批次違規(guī)線索核查。其中限定性別類項(xiàng)目和藥品異常結(jié)算線索核查，追回醫(yī)?；?752.59元,收取違約金2925.78元。對(duì)國家局大數(shù)據(jù)平臺(tái)移交的關(guān)于困難群眾住院大數(shù)據(jù)篩查線索進(jìn)行核查，追回醫(yī)保基金、處以行政罰款、收取違約金共計(jì)追處475324.49元。完成省級(jí)飛行檢查和交叉互查工作，組隊(duì)赴蕪湖、淮北、蚌埠三市開展全省打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”專項(xiàng)檢查。
??? （五）優(yōu)化服務(wù)舉措，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。一是規(guī)范內(nèi)部管理，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。推行商保獨(dú)立經(jīng)辦模式。建立“政府主導(dǎo)、管辦分離”的商保機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)辦模式，優(yōu)化合作工作流程，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，做到管辦分離，權(quán)責(zé)清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控、管理科學(xué)。二是落實(shí)經(jīng)辦服務(wù)管理評(píng)價(jià)工作。緊扣《安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)方案（試行）》結(jié)合年度醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)，組建專班，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作開展全面檢視排查、扎實(shí)推進(jìn)“規(guī)范化建設(shè)年”活動(dòng)。三是持續(xù)推進(jìn)“一圈三化”建設(shè)，完善市縣鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，全面落實(shí)經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)17項(xiàng)、村12項(xiàng)、村民組網(wǎng)格員4項(xiàng)服務(wù)下沉要求，進(jìn)一步加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)，推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)延伸，我市醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)已覆蓋至全市37個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和449個(gè)村（社區(qū)），以及兩定機(jī)構(gòu)、銀行等，今年已辦件5萬余件。四是推動(dòng)落實(shí)“高效辦成一件事”。在國家局和省局下發(fā)的“高效辦成一件事”任務(wù)事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，開展試點(diǎn)創(chuàng)新，結(jié)合實(shí)際，形成 18 項(xiàng)銅陵特色“高效辦成一件事”事項(xiàng)清單，出臺(tái)了《銅陵市醫(yī)療保障系統(tǒng)“高效辦成一件事”實(shí)施方案》。目前已落實(shí)完成“高效辦成一件事”任務(wù)事項(xiàng) 16個(gè)，其余兩項(xiàng)正按要求統(tǒng)籌推進(jìn)。五是扎實(shí)開展“六個(gè)一批”專項(xiàng)行動(dòng)，著力解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中卡點(diǎn)、堵點(diǎn)、槽點(diǎn)問題，著力推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化。深入實(shí)施“規(guī)范化建設(shè)年”活動(dòng)。細(xì)化活動(dòng)任務(wù)，形成了內(nèi)控及規(guī)范建設(shè)實(shí)施清單，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制體系及規(guī)范化建設(shè)。
??? 二、2025年工作計(jì)劃
??? （一）堅(jiān)定不移全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)。堅(jiān)持用習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、把增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”落實(shí)到新發(fā)展階段銅陵醫(yī)保工作全過程各方面。強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)說“不”提級(jí)管理、首問負(fù)責(zé)制等規(guī)定，落實(shí)好信訪辦理、“民聲呼應(yīng)”、12345政務(wù)服務(wù)便民熱線平臺(tái)、醫(yī)保服務(wù)熱線辦理等“六快五到位”工作機(jī)制，確保群眾訴求管理形成閉環(huán)。推動(dòng)黨建與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)深度融合，以黨建紅”引領(lǐng)“醫(yī)保藍(lán)”，落實(shí)“黨建+”模式推工作、促發(fā)展、惠民生，創(chuàng)建“紅色醫(yī)?！h建聯(lián)盟”黨建服務(wù)品牌。
??? （二）健全完善多層次醫(yī)療保障體系。持續(xù)加強(qiáng)多層次醫(yī)保政策調(diào)整優(yōu)化，按照省局統(tǒng)一部署，結(jié)合我市實(shí)際，貫徹落實(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作任務(wù)。按照全省統(tǒng)一規(guī)范的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，制定出臺(tái)我市推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)實(shí)施方案。推進(jìn)醫(yī)保助力鄉(xiāng)村全面振興。落實(shí)生育醫(yī)保支持政策。
??? （三）深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革。制定《聚焦銅陵市醫(yī)保收支平衡，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》，著力解決降低外傳率，化解醫(yī)保基金不足問題，有效保障群眾健康安全。一是聚焦降低外出就醫(yī)人數(shù)。認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步做好跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作的意見》（皖醫(yī)保秘[2024]37號(hào)）文件精神，研究我市醫(yī)保報(bào)銷政策，通過政策杠桿，留住一批本地患者。二是聚焦“一升一降”。提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；降低藥品和高值耗材價(jià)格，采取集中帶量采購，想方設(shè)法降低藥品和高值耗材價(jià)格，既可以節(jié)約醫(yī)?；穑灿欣卺t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范管理。三是聚焦DRG2.0版落地應(yīng)用，完善DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則方案、總額預(yù)算方案、分組方案。強(qiáng)化結(jié)算清單質(zhì)控管理，提升醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。深化郊區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫虬顿M(fèi)改革，推動(dòng)DRG付費(fèi)與城市醫(yī)療集團(tuán)付費(fèi)、縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢晒芾碛行с暯?。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對(duì)我市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持作用，研究制定銅陵市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)待遇政策。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流，有針對(duì)性的開展DRG業(yè)務(wù)和政策培訓(xùn)。
??? （四）全面加強(qiáng)醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。全面梳理醫(yī)保信息平臺(tái)各類數(shù)據(jù)，圍繞醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、智慧監(jiān)管等迫切業(yè)務(wù)需求，創(chuàng)建實(shí)用分析工具，培養(yǎng)復(fù)合型業(yè)務(wù)尖子。推動(dòng)智慧監(jiān)管工具向醫(yī)院端延伸，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程常態(tài)化提醒與監(jiān)管。通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管的充分運(yùn)用、優(yōu)化升級(jí)，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用。通過智能監(jiān)控、專家審查、醫(yī)保結(jié)算清單審核等多種方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋。
??? （五）聚力完善信息平臺(tái)深度運(yùn)用。加推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能。繼續(xù)推進(jìn)“智慧醫(yī)保”、“醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐系統(tǒng)”、“醫(yī)保智能場景監(jiān)控應(yīng)用項(xiàng)目”三個(gè)項(xiàng)目立項(xiàng)落地，積極申報(bào)爭取省局試點(diǎn)。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，拓展更多醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用場景。拓展大數(shù)據(jù)分析、運(yùn)行監(jiān)測、醫(yī)保報(bào)表開發(fā)、外部系統(tǒng)鏈接、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化等功能應(yīng)用。
??? （六）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)“一圈三化”提質(zhì)拓面，持續(xù)鞏固“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺(tái)、組有網(wǎng)格員”的四級(jí)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。推廣郊區(qū)基層代受理事項(xiàng)“即收直辦”工作模式，適時(shí)擴(kuò)大基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單范圍。深化“高效辦成一件事”，推動(dòng)更多醫(yī)保事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一次辦好”。開展醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)工作，持續(xù)申報(bào)醫(yī)保服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)工作，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范品牌。探索優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，推出一批醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便民惠民舉措。建立常態(tài)化練兵比武機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。