?國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、腰椎骨折臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腰椎骨折（ICD-10: 腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折：T91.105）
行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
或者球囊擴張、骨水泥注入（ICD-9-CM-3：81.66002）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：主要癥狀包括外傷史、腰背痛、可能伴馬尾神經癥狀。
2.體征：可出現下肢感覺、運動、反射改變；腰部叩痛。
3.輔助檢查：影像學檢查有相應節(jié)段的骨折、椎體高度降低、椎管內侵入、神經壓迫的表現。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.腰椎骨折診斷明確。
2.手術治療指征：椎體高度丟失超過1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。
3.無手術禁忌證。
4.手術治療：手術方案主要為椎管減壓，根據情況可加用內固定、植骨融合。
（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
（四）標準住院日為≤12天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。??????
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）≤4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；
（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）影像學檢查：腰椎正側位；腰椎CT和/或MRI檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術日為入院第≤5天。
1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或椎管內麻醉。
2.手術方式：后路腰椎管減壓，根據情況選用內固定植骨融合。
3.手術內植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。
5.根據畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。
6.輸血：視術中具體情況而定。
（九）術后住院恢復≤7天。??
1.必須復查的項目：血常規(guī)、腰椎正側位片。
2.必要時復查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質。
3.術后用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
（2）術后抗凝: 參考《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術后12-24小時后給予抗凝治療；
（3）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
（4）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；
（5）根據病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。
4.必要時制作術后支具。
（十）出院標準。
1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.合并癥：本病多為外傷所致，可能合并其他部位損傷，導致術前檢查和準備時間延長。
2.并發(fā)癥：本病術后可能出現心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經系統(tǒng)癥狀，導致術后治療時間延長。
3.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。
4.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法。
二、腰椎骨折臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為腰椎骨折
行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????住院號：??????門診號：??????
住院日期：???年??月??日???出院日期：???年??月??日????標準住院日?≤12天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??醫(yī)師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗單
?
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□? ??上級醫(yī)師查房與術前評估
□? ??確定診斷和手術方案
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??實施所有需要檢查的項目
□? ??收集檢查檢驗結果并評估病情
□? ??請相關科室會診
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□??上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案
□??完成上級醫(yī)師查房記錄等
□??向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書
□??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書
□??完成各項術前準備
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??骨科護理常規(guī)
□??二級護理
□??飲食
□??患者既往內科基礎疾病用藥
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、血型、尿常規(guī)
□??凝血功能
□??電解質、肝腎功能
□??傳染性疾病篩查
□??胸部X線平片、心電圖
□??臥位腰椎正側位、斜位，腰椎CT檢查
□??根據病情：下肢血管超聲、血氣分析
□??必要時行腰椎MRI、肺功能、超聲心動圖
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患者既往內科基礎疾病用藥
?
臨時醫(yī)囑：
□? ??根據會診科室要求安排檢查檢驗
□? ??神經營養(yǎng)治療，對癥治療
?
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長期醫(yī)囑：同前
臨時醫(yī)囑：
□? ??術前醫(yī)囑
□? ??明日在全麻或椎管內麻醉下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合
□? ??術前禁食水
□? ??術前用抗菌藥物皮試
□? ??手術抗菌藥物帶藥
□? ??一次性導尿包術中用
□? ??術區(qū)備皮
□? ??藥物灌腸
□? ??配血
□??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□? ??入院介紹（病房環(huán)境、設施等）
□? ??入院護理評估
□??觀察心肺功能、勞動耐力
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□??觀察患者病情變化
□??防止皮膚壓瘡護理
□??心理和生活護理
□??指導呼吸功能鍛煉
□? ??指導臥床下肢功能鍛煉
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□? ??做好備皮等術前準備
□? ??提醒患者術前禁食水
□? ??術前心理護理
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第2-5天
（手術日）
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住院第6天
（術后第1日）
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住院第7天
（術后第2日）
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主
要
診
療
工
作
?
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□? ??手術
□? ??向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
□? ??術者完成手術記錄
□? ??完成術后病程
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師查房
□? ??觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理
□? ??觀察下肢運動、感覺
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??根據情況可拔除引流管，傷口換藥
□? ??指導患者功能鍛煉
□??指導患者坐起（根據病情）
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??骨科術后護理常規(guī)
□??一級護理
□??飲食
□??軸向翻身
□??留置引流管并記引流量
□??抗菌藥物
□??其他特殊醫(yī)囑
□??必要時術后激素預防脊髓水腫
臨時醫(yī)囑：
□??今日在全麻下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合
□??心電監(jiān)護、吸氧（根據病情需要）
□??補液
□??胃粘膜保護劑（酌情）
□??止吐、止痛等對癥處理（酌情）
□??急查血常規(guī)
□??輸血（根據病情需要）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??軸向翻身
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時術后激素預防脊髓水腫
□? ??必要時神經營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復查血常規(guī)
□? ??輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??軸向翻身
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時術后激素預防脊髓水腫
□? ??必要時神經營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及或補晶體、膠體液（必要時）
□? ??換藥，拔引流管
□? ??拔尿管（根據病情）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關記錄
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□??指導術后患者功能鍛煉
□??指導正確的翻身及坐起方法
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第8天
（術后第3日）
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住院第9天
（術后第4日）
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住院第10-12天
（術后第5-7日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??復查術后腰椎正側位（根據患者情況）
□? ??定做術后支具（必要時）
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??指導正確使用支具
?
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□? ??上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時神經營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時神經營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
?
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??????日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間）
□? ??3個月后門診復查
□? ??不適隨診
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??術后心理和生活護理
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□? ??指導患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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