政府作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，同時(shí)也作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者，怎樣通過激勵(lì)手段引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變自己的行為方式，從而與支付方達(dá)成共同目標(biāo)——控費(fèi)并執(zhí)行這一目標(biāo)，一直是一個(gè)非常棘手但又關(guān)鍵的問題。要分析這一問題有三個(gè)方面需要考慮: 激勵(lì)的方式，考核的標(biāo)準(zhǔn)，以及最終的目標(biāo)和長期影響。
作為奧巴馬醫(yī)改的一部分，2012年Medicare的管理機(jī)構(gòu)CMS（美國醫(yī)保與醫(yī)助服務(wù)中心）推出了Medicare Shared Savings Program (MSSP)，這個(gè)項(xiàng)目要求參與的ACO（AccountableCare Organization，責(zé)任醫(yī)療組織）能夠通過包括更緊密的病人管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多層級合作等方式來降低醫(yī)療費(fèi)用。MSSP的激勵(lì)方式是：為降低醫(yī)療費(fèi)用的ACO給予直接獎(jiǎng)勵(lì)，而對無法滿足要求的ACO進(jìn)行罰款。從MSSP項(xiàng)目公布的信息來看，截至2016年4月，共有433個(gè)ACO參與了MSSP項(xiàng)目，覆蓋770萬用戶，其中61%的參與ACO位于城市地區(qū)（所覆蓋的用戶85%以上位于城市）。
MSSP的考核標(biāo)準(zhǔn)分為三步：首先是通過歷史數(shù)據(jù)確定基準(zhǔn)值，然后按照考核標(biāo)準(zhǔn)來評判當(dāng)年的控費(fèi)情況，并得出控費(fèi)具體的實(shí)現(xiàn)金額。最后一步則是確認(rèn)獎(jiǎng)勵(lì)以及金額。
從實(shí)際操作情況來看，2014年公開信息顯示，大約四分之一的參與ACO達(dá)到可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)，而CMS當(dāng)年還延長了對不能達(dá)標(biāo)的ACO免于處罰的期限——從三年延長到六年。從MSSP的執(zhí)行情況來看，以明確金額上的費(fèi)用節(jié)省為目標(biāo)在短期內(nèi)仍然是有困難的，目標(biāo)更多的轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動去進(jìn)行病人管理和疾病預(yù)防，從而長期達(dá)到服務(wù)提升的目標(biāo)。
這一項(xiàng)目帶來的提示有三點(diǎn)。首先，在考核標(biāo)準(zhǔn)這一環(huán)，標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)特征是細(xì)致、多重以及專業(yè)性。MSSP的考核標(biāo)準(zhǔn)包括四大方面：1）醫(yī)患體驗(yàn)（如醫(yī)患溝通效率、病人對醫(yī)生評分等）；2）醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)/安全（如意想不到的糖尿病入院情況、30天重復(fù)入院情況等）；3）預(yù)防醫(yī)療（BMI測量以及后續(xù)干預(yù)、乳腺癌篩查等)；4）高危人群臨床管理（如高血壓管理、糖尿病眼科風(fēng)險(xiǎn)管理等）。從實(shí)際設(shè)置的34個(gè)評定項(xiàng)來看，按照不同門類的疾病和醫(yī)療服務(wù)設(shè)置的較為細(xì)致，而且從病人參與到臨床實(shí)踐都有，概括來說就是非常具體，適合執(zhí)行。
第二，激勵(lì)的實(shí)際評定和獲得仍有難度。醫(yī)療費(fèi)用的控制雖然可以通過實(shí)際金額來計(jì)算，通過與去年對標(biāo)的辦法看起來也很直接，并不復(fù)雜。而事實(shí)上，費(fèi)用控制涉及到的執(zhí)行辦法，比如醫(yī)患更緊密溝通，高風(fēng)險(xiǎn)病人個(gè)案管理，預(yù)防篩查等措施，并不能簡單量化到費(fèi)用，而如果沒有直接能轉(zhuǎn)化為費(fèi)用降低，也不能說明這些措施沒有用。這些措施的有效與否與病人本身情況、參與度、醫(yī)院執(zhí)行力度等多重因素有關(guān)，因此直接的費(fèi)用降低并不像想象中那么直觀。
第三，鑒于上面兩點(diǎn)啟示，以及MSSP將免除罰款期限延長的舉動，事實(shí)上醫(yī)療激勵(lì)辦法的目的已經(jīng)有多重性，費(fèi)用節(jié)省固然是直接標(biāo)準(zhǔn)，但通過這一項(xiàng)目，有助于激勵(lì)醫(yī)院展開更多的緊密管理服務(wù)，MSSP考核的四大方面很清晰地指明了這一方向：即通過更緊密地醫(yī)患溝通、更好的預(yù)防篩查、更有效的高危病人管理以及重復(fù)入院等可能帶來高額醫(yī)療支出的項(xiàng)目的精細(xì)管理，去建立一套醫(yī)療教育、預(yù)防和管理體系，配合常規(guī)治療，長期提高醫(yī)療治療效率。這一體系的建立在短期內(nèi)可能無法在所有ACO上轉(zhuǎn)化為金額的節(jié)省，但長期來看對醫(yī)療服務(wù)有潛移默化的影響。
這三點(diǎn)啟示同樣適用于中國。目前已經(jīng)有深圳展開了類似的激勵(lì)計(jì)劃，把醫(yī)保得到的費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院。