國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
?
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
脂肪肝臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、脂肪肝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為脂肪肝（ICD-10：K79.000）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》等臨床診療指南。
凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。
1.?無飲酒史或飲酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；
2.?除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；
3.?除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；
4.?可有體重超重/內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；
5.?血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）增高為主；
6.?肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；
7.?肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：脂肪肝疾病編碼(K76.000)。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
7-10天
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
除詳細(xì)采集包括近期體質(zhì)量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史外：
（1）人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動(dòng)脈血壓；
（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；
（3）肝腎功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜）；
（4）空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）：
（5）肝炎病毒標(biāo)志物篩查：HBsAg（陽性者檢測HBV DNA）、抗-HCV（陽性者檢測HCV RNA）：
（6）抗核抗體；
（7）腹部超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
(1)腫瘤標(biāo)志物
(2)頸部血管彩色多譜勒超聲；
(3)腹部CT或磁共振檢查；
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》等臨床診療指南。
1.內(nèi)科治療：
（1）健康宣傳教育，改變生活方式：推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min；
（2）控制體質(zhì)量，減少腰圍；
（3）改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。除非存在明顯的肝損害（例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類等藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。
（4）保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：在基礎(chǔ)治療的前提下，建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個(gè)月以上。
2.手術(shù)治療
除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，脂肪肝合并重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
無。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
肝功能主要是血清酶學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。
（九）變異及原因分析。
1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.需要進(jìn)行減肥手術(shù)，出路徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。
3.合并肝硬化及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥，出路徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。
4.合并其他疾病，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
?
二、脂肪肝臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為脂肪肝（ICD-10：K76.000）
患者姓名：? 性別：? 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：年月日???? 出院日期：年月日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天
|
時(shí)間
|
住院第1天
|
住院第2-3天
|
住院第4天
|
|
?
?
主
要
診
療
工
作
|
□??完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫
□??安排完善常規(guī)檢查
?
|
□??上級醫(yī)師查房
□??明確下一步診療計(jì)劃
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
□??做好行腹部超聲的準(zhǔn)備
□??對患者進(jìn)行有關(guān)脂肪肝改善生活習(xí)慣、飲食宣教
□??根據(jù)肝功能情況予以藥物治療
□??如合并有糖尿病、高脂血癥，根據(jù)病情給予降糖、降脂藥物
?
|
□??上級醫(yī)師查房
□??完成三級查房記錄
□??注意化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，明確有肝功能血清酶學(xué)異常情況
□??行腹部影像學(xué)檢查，明確有無脂肪肝影像學(xué)特征性表現(xiàn)
?
|
|
?
?
?
?
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血、尿、大便常規(guī)+潛血
□??肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、ANA；
□??腫瘤標(biāo)志物篩查：?AFP、CA199
□??肝炎標(biāo)志物：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝
□??腹部超聲
□??其他檢查（酌情）：AMA(AMA-M2)、ENA、IgG、IgG4；血清胰島素、C肽,腹部CT或MRI
|
長期醫(yī)囑：
□??消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??明日影像檢查前禁食4小時(shí)
?
|
長期醫(yī)囑：
□??消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??低脂飲食
□??對癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□7點(diǎn)血糖檢測（必要時(shí)）
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??二級護(hù)理
□??協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)
□??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險(xiǎn)因素評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估）
□??指導(dǎo)患者低脂飲食
□??檢查指導(dǎo)，解釋目的及注意事項(xiàng)
□??入院宣教
□??遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)
|
□??二級護(hù)理
□??指導(dǎo)患者低脂飲食
□??基本生活和心理護(hù)理
□??疾病相關(guān)宣教（包括生活習(xí)慣及日常飲食）
□??藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥
□??進(jìn)行關(guān)于影像檢查宣教，檢查前囑患者禁食4小時(shí)
|
□? ??二級護(hù)理
□? ??指導(dǎo)患者低脂飲食
□? ??基本生活和心理護(hù)理
□? ??藥物指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給藥
□??觀察有無藥物不良反應(yīng)
□??觀察病情變化
□? ??遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血糖
|
|
變異
?
|
□無? □有，原因：
1．
|
□無? □有，原因：
1．
|
□無? □有，原因：
1．
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時(shí)間
|
住院第5-7天
|
住院第8-10天
（出院日）
|
|
?
?
主
要
診
療
工
作
|
□??觀察患者腹部癥狀和體征，體重改變
□??上級醫(yī)師查房及診療評估
□??完成查房記錄
□??對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行宣教
?
|
□??上級醫(yī)師查房，確定能否出院
□??通知出院處
□??通知患者及家屬準(zhǔn)備出院
□??向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，監(jiān)控體重、腹圍，定期復(fù)查肝功能，血糖，血脂酶等。
□??將出院記錄的副本交給患者
□??如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
|
|
?
?
?
?
?
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??低脂飲食
□??復(fù)查肝功能、血糖、血脂
?
?
|
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??二級護(hù)理
□??指導(dǎo)患者低脂飲食
□??基本生活和心理護(hù)理
□??疾病相關(guān)宣教（包括預(yù)防并發(fā)癥）
□??監(jiān)督患者用藥
□??遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)
□??遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血糖
□??出院前指導(dǎo)
|
□??出院指導(dǎo)：改善生活習(xí)慣、禁酒、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、定期檢查等宣教
□??指導(dǎo)并協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜
□??制定門診隨訪計(jì)劃
|
|
變異
?
|
□無? □有，原因：
1．
2．
|
□無? □有，原因：
1．
2．
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|