各縣（市）、區(qū)勞動保障局，各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店：
??? 為貫徹落實《關于印發(fā)寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（甬政發(fā)〔2010〕86號），根據《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（寧波市人民政府令第138號）等有關規(guī)定，現就寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的有關問題提出如下實施意見：
一、關于參保范圍和對象
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度適用范圍對象
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險適用于本市行政區(qū)域內各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位，另有說明除外）及其在職職工（含雇工，下同）；按照國家、省、市有關規(guī)定辦理退休（含退職，下同）手續(xù)的人員（以下統(tǒng)稱退休人員）；在國家規(guī)定的勞動年齡段內，本市戶籍且已參加職工養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；本市戶籍的失業(yè)人員。
（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和外來務工人員大病醫(yī)療保險三種制度類型。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度適用于上述所涉的用人單位和個人；
住院醫(yī)療保險制度適用于退休人員、靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員及參加職工低標準養(yǎng)老保險的本市戶籍在職職工，這部分群體也可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；
外來務工人員大病醫(yī)療保險制度適用于在國家規(guī)定的勞動年齡內，與本市用人單位、個體工商戶雇主建立勞動關系的非本市戶籍人員。外來務工人員本人要求并與用人單位協(xié)商一致的，可在參加職工基本養(yǎng)老保險的同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
二、關于醫(yī)療保險基金籌集
（一）醫(yī)療保險費征繳
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由市和各縣（市）地方稅務部門按規(guī)定負責征繳?；鸺{入財政專戶，實行財政專戶分級管理、專款專用。醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）采用預繳辦法，由用人單位和相關個人按規(guī)定到醫(yī)療保險經辦機構或依法委托的經辦機構辦理參保手續(xù)。
（二）醫(yī)療保險籌資標準
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標準
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大病救助金由用人單位和參保人員按照以下規(guī)定共同按月繳納：
（1）在職職工按上一自然年度本人月平均工資作為繳費基數，本人按繳費基數的2％繳納醫(yī)療保險費，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，醫(yī)療保險繳費基數按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60％為繳費基數。
（2）用人單位根據在職職工的繳費基數，按8％-11％的比例繳納基本醫(yī)療保險費和大病救助金。市區(qū)范圍內用人單位根據在職職工繳費基數，按10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按1%的比例繳納大病救助金，其中個體工商戶按12％的比例繳納基本醫(yī)療保險費（有雇工的個體工商戶，雇工本人按2％的比例繳納，由雇主按月在其工資中代扣代繳，其余由雇主繳納），按1%的比例繳納大病救助金，繳費基數按上款規(guī)定核定。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費和大病救助金的比例為10%—13%。享受城市居民最低生活保障待遇的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，憑《城市居民最低生活保障金領取證》辦理申請免繳大病救助金手續(xù)。市區(qū)范圍內靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按12％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，按1％的比例繳納大病救助金。
縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內，由各縣（市）確定。
2.住院醫(yī)療保險籌資標準
住院醫(yī)療保險以本市上年職工月平均工資的60％為繳費基數，住院醫(yī)療保險費和大病救助金由用人單位按規(guī)定標準繳納，在職職工個人不繳費。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按用人單位的繳費標準由個人繳納，享受城市居民最低生活保障待遇的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，憑《城市居民最低生活保障金領取證》辦理申請免繳大病救助金手續(xù)。
用人單位繳納住院醫(yī)療保險費和大病救助金的比例為5%—6%。市區(qū)范圍內用人單位按4.5％的比例繳納住院醫(yī)療保險費，按1％的比例繳納大病救助金。
縣（市）住院醫(yī)療保險費和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內，由各縣（市）確定。
3.大病醫(yī)療保險籌資標準
大病醫(yī)療保險以本市上年職工月平均工資的60％為繳費基數，大病醫(yī)療保險費和大病救助金由用人單位按規(guī)定標準繳納，外來務工人員個人不繳費。
用人單位繳納大病醫(yī)療保險費和大病救助金的比例為2.5%—3%。市區(qū)范圍內用人單位按2％的比例繳納大病醫(yī)療保險費，按0.5％的比例繳納大病救助金。
縣（市）大病醫(yī)療保險費和大病救助金的繳納比例在上述規(guī)定的區(qū)間內，由各縣（市）確定。
（三）醫(yī)療保險基金用途
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由個人賬戶基金、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）及大病救助基金組成。
用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費用于建立個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金,統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金在劃入個人賬戶后的余下部分全部歸入統(tǒng)籌基金。用人單位和個人繳納的住院醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費全部歸入統(tǒng)籌基金。
用人單位和個人繳納的大病救助金用于建立大病救助基金。
統(tǒng)籌基金用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員年度內門診醫(yī)療發(fā)生的超過自負段額度以上的醫(yī)療費，及所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的超過起付標準以上至統(tǒng)籌基金支付最高限額以下的醫(yī)療費和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費。
大病救助基金用于支付所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費，及符合綜合減負條件的醫(yī)療費補助。
三、關于醫(yī)療保險待遇
（一）醫(yī)療保險待遇范圍
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金計入與使用，及醫(yī)療費支付待遇。
醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員計入個人賬戶資金，用于規(guī)定范圍的醫(yī)療費支出。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費支付待遇包括門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床，下同）、特殊病種治療及相應的藥品和醫(yī)療服務項目支付標準、轉外地就醫(yī)待遇、院外檢查（治療）待遇、應急記賬待遇，還包括綜合減負補助待遇。
住院醫(yī)療保險參保人員和大病醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費支付待遇包括住院治療、特殊病種治療及相應的藥品和醫(yī)療服務項目支付標準、轉外地就醫(yī)待遇、院外檢查（治療）待遇，還包括上述范圍內的綜合減負補助待遇，不享受門診醫(yī)療待遇，不計入個人賬戶資金。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工標準享受相應的醫(yī)保待遇。
（二）享受醫(yī)療保險待遇時間
1.用人單位（不含個體工商戶）
用人單位為職工辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)后，自單位繳納醫(yī)療保險費的次月起職工開始享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳納醫(yī)療保險費的，自中斷繳費的次月起，在職職工停止享受醫(yī)療保險待遇，企業(yè)退休人員醫(yī)療保險待遇不受影響；用人單位一次性足額繳納中斷繳費期間應繳納的醫(yī)療保險費后，在職職工自補繳的次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇。在職職工享受醫(yī)療保險待遇前及中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位參照醫(yī)療保險待遇標準予以支付。
參保人員被用人單位錄用后接續(xù)醫(yī)療保險關系時，接續(xù)期間中斷繳費未超過3個月的，可以按規(guī)定申請補繳，按補繳時的繳費標準一次性足額繳納中斷繳費期間的醫(yī)療保險費后，從補繳次月起對補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定申請零星報銷。
2.個體工商戶和靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員
（1）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員首次參加醫(yī)療保險的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月（即待遇享受等待期）后，開始享受醫(yī)療保險待遇。
（2）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員因中止醫(yī)保關系（包括由用人單位中止醫(yī)保關系的情形）或因欠繳而中斷醫(yī)保繳費后，以上述身份辦理續(xù)保手續(xù)時，中止醫(yī)保關系或中斷醫(yī)保繳費未超出6個月的可同時申請補繳，在按補繳時的繳費標準一次性足額繳納醫(yī)療保險費后，自次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇，其中,未超過3個月的，按上述規(guī)定辦理補繳后，可從補繳次月起對補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定申請零星報銷；超過6個月或雖未超過6個月，但不愿按規(guī)定補繳的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，恢復享受醫(yī)療保險待遇。
（3）個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員在待遇享受等待期內又因中止醫(yī)保關系或欠繳而中斷醫(yī)保繳費的，以上述身份辦理恢復參保手續(xù)時，中斷繳費未超過6個月的可按規(guī)定補繳，補繳月份視作連續(xù)繳費月份計算在等待期內。
（4）個體工商戶雇工在享受醫(yī)療保險待遇前、待遇享受等待期間及中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費，由雇主參照醫(yī)療保險待遇標準予以支付。
（5）我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的參保人員，轉為以個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，憑《參保（合）憑證》在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療年度結束前二個月內辦理參保轉換手續(xù)，不設立待遇享受等待期，自繳費的次月起享受相應的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇（其中醫(yī)保待遇中斷的，可選擇按補繳時的繳費標準，補繳一個月的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，補繳次月起可對補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定申請零星報銷），同時終止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療醫(yī)保待遇。
3.市外轉入人員
將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關系從市外轉入本市的用人單位職工、個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，轉移接續(xù)期間中斷繳費未超過3個月的，可以按規(guī)定申請補繳，按補繳時核定的繳費標準一次性繳納中斷期間的醫(yī)療保險費，從補繳次月起對補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定申請零星報銷。個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，轉移接續(xù)期間中斷繳費超過3個月的，在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，恢復享受醫(yī)療保險待遇。
（三）個人賬戶建立與使用
1.個人賬戶建立
參保人員個人賬戶資金由當年計入資金和歷年結余資金組成。當年賬戶資金在每年5月1日按參保人員上月繳費對應的基數（退休人員按本市上年職工月平均工資）一次性預劃入12個月，年度內新參保人員個人賬戶按繳費次月至本年度末實際月份數一次性預劃入，次年4月30日進行賬戶預劃入資金統(tǒng)算，預劃入不足部分按規(guī)定補足，中斷繳納基本醫(yī)療保險費的按實統(tǒng)算。每年結余的當年賬戶資金在年度末計息后轉為歷年結余資金。
參保人員的個人賬戶資金由基本醫(yī)療保險基金按照一定比例計入，具體比例和管理辦法暫由各縣（市）勞動保障行政部門另行規(guī)定。市區(qū)范圍內參保人員個人賬戶的月計入比例為：45周歲以下的，為本人繳費基數的3.2%；45周歲（含）至退休的，為本人繳費基數的4%；退休（含）至70周歲的，為本市上年職工月平均工資的4.5%；70周歲（含）以上的，為本市上年職工月平均工資的5%。
2.個人賬戶用途
（1）當年個人賬戶用于支付年度內門診治療發(fā)生的醫(yī)療費。
（2）歷年個人賬戶用于支付門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療費中個人自負和承擔部分；用于支付乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目和轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中個人自付部分費用；用于支付部分常用的自費醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料和藥品。
（3）當年個人賬戶和歷年個人賬戶用于支付在定點零售藥店按規(guī)定購買非處方藥發(fā)生的費用。
（4）個人賬戶購買非處方藥辦法、歷年個人賬戶支付自費藥品和醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料的具體辦法分別在基本醫(yī)療保險用藥管理辦法、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理辦法和基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付標準中明確。
（5）由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為參加住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險的參保人員，其當年個人賬戶有結余的，當年賬戶余額暫停使用，年度結束后轉為歷年個人賬戶的，其余額部分可用于支付住院、特殊病種治療的醫(yī)療費中個人自負和承擔部分及相應的乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目和轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中個人自付部分費用、部分常用的自費醫(yī)療服務項目及醫(yī)用材料和藥品費用。
（四）門診醫(yī)療待遇
1.參保人員醫(yī)保年度內門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費按年度進行累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負段、統(tǒng)籌基金與個人共負段。
2.參保人員年度內門診發(fā)生的醫(yī)療費，由當年個人賬戶支付。當年個人賬戶用完后，由個人自負。年度內門診累計自負的額度為：45周歲以下，900元；45周歲（含）以上至退休，600元；退休人員，300元。個人自負段累計超過規(guī)定額度后，超過部分的醫(yī)療費根據醫(yī)院類別，個人按不同比例承擔，其余由統(tǒng)籌基金支付，個人承擔比例為：
在三級醫(yī)療機構發(fā)生的，承擔25%；在社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療機構發(fā)生的，在職職工承擔14%，退休人員承擔8%；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的，承擔20%。
3.參保人員在年度內跨年齡段或辦理退休手續(xù)時，其門診醫(yī)療費自負段累計額度未達到新年齡段或退休人員自負段額度標準的，按新年齡段或退休人員自負段額度標準執(zhí)行；已超出的，超出部分不再重新處理。
4.參保人員持門診（不包括特殊病種門診治療）外配處方到定點零售藥店購藥時，按出具處方的定點醫(yī)療機構類別享受相應的門診醫(yī)療待遇。
（五）住院醫(yī)療待遇
1.參保人員醫(yī)保年度內住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費按年度進行累計計算，累計在起付標準以下部分由個人自負；起付標準以上部分醫(yī)療費由醫(yī)保基金和個人按不同比例承擔。
2.起付標準分別為：三級醫(yī)療機構，900元；社區(qū)衛(wèi)生服務機構，300元；其他醫(yī)療機構，600元。
參保人員年度內在同類別醫(yī)療機構多次住院的，起付標準按該類別醫(yī)療機構標準計算一次；年度內在不同類別醫(yī)療機構住院的，起付標準按其中最高類別醫(yī)療機構的標準計算一次。
年度內首次住院（不包括轉院、轉外地就醫(yī)）所發(fā)生的醫(yī)療費（不包括醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用）低于2000元（含）的，起付標準按該醫(yī)療機構類別標準減半計算；以后再住院的，按所住類別醫(yī)療機構起付標準減去已由個人自負的額度計算。
3.年度內住院發(fā)生的醫(yī)療費累計在起付標準以上的，按下列辦法支付：
（1）3.5萬元（含）以下的，在職職工個人承擔20%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，承擔15％）、退休人員個人承擔15％（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，承擔10％），其余由統(tǒng)籌基金支付；
（2）3.5萬元以上7萬元（含）以下的，在職職工個人承擔15%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，承擔10％）、退休人員個人承擔10%（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的，承擔5％），其余由統(tǒng)籌基金支付；
（3）7萬元以上20萬元（含）以下的，參保人員個人承擔5%，其余由統(tǒng)籌基金支付；
（4）20萬元以上部分，參保人員個人承擔5%，其余由大病救助基金支付。
4.參保人員連續(xù)住院超過12個月的，應在滿12個月時進行一次醫(yī)療費結算，超過12個月以上月份數按再次住院處理。
（六）特殊病種治療項目醫(yī)療待遇
特殊病種治療項目的治療包括門診或住院治療兩種形式，發(fā)生的醫(yī)療費個人承擔10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。
特殊病種治療的具體項目包括：惡性腫瘤化療、放療；重癥尿毒癥透析治療；列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的器官、組織移植術的術后抗排異治療，肝移植后抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的專科治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；再生障礙性貧血治療；血友病治療。
（七）藥品和醫(yī)療服務項目支付標準
參保人員使用的藥品、醫(yī)療服務項目及醫(yī)用材料的范圍及支付標準按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人按規(guī)定自付部分醫(yī)療費后，再按上述第（四）、第（五）、第（六）項規(guī)定支付。
參保人員在外地就醫(yī)后按規(guī)定申請醫(yī)療費零星報銷的，其用藥范圍和支付標準按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及相關的限定支付范圍規(guī)定執(zhí)行，也可選擇按醫(yī)療費發(fā)生地所在省（自治區(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄及相關的支付標準執(zhí)行，醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料的范圍及支付標準統(tǒng)一按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行。
（八）醫(yī)療費累計計算辦法
參保人員的門診醫(yī)療費自負段累計、住院起付標準自負累計、住院醫(yī)療費累計均按一個年度計算。參保人員門診、住院、特殊病種治療的醫(yī)療保險待遇標準按醫(yī)療費結算或零星報銷時所在的年度和參保人員身份確定。醫(yī)療費結算發(fā)生錯誤時，參保人員應在結算票據出具之日起的1個月內，到出具票據的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或醫(yī)保經辦機構，按原結算待遇辦理退款并重新結算，醫(yī)療保險待遇標準按重新結算時所在的年度和參保人員身份確定。
參保人員門診、住院、特殊病種治療因使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目及轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中先由個人按規(guī)定自付的部分，以及醫(yī)療保險基金支付范圍之外的自費費用不計入門診醫(yī)療費自負累計和住院起付標準自負累計。
醫(yī)療保險基金支付范圍之外的自費費用，不計入年度住院醫(yī)療費分段累計，使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目及轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中先由個人按規(guī)定自付部分計入年度住院醫(yī)療費分段累計。
（九）轉外地就醫(yī)待遇
參保人員轉外地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，按規(guī)定扣除使用基本醫(yī)療保險乙類藥品和乙類醫(yī)療服務項目發(fā)生的應由個人自付部分后，其余部分再由個人自付一部分，轉往上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構（不包括其下屬分院及聯(lián)合病房）的，個人自付比例為5%；轉往寧波市外其他醫(yī)保定點醫(yī)療機構的，個人自付分別為三級醫(yī)療機構15%，二級、一級及其它醫(yī)療機構20%。
（十）院外檢查（治療）待遇
參保人員住院期間進行院外檢查（治療）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，在職職工個人承擔20%、退休人員個人承擔15%，醫(yī)療費不計入年度累計。
（十一）應急記賬待遇
醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)因故障或維護需要暫停醫(yī)保結算服務時，可以按規(guī)定使用應急記賬系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員門診就醫(yī)（不包括特殊病種門診就醫(yī)）可采用應急記賬的辦法，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，在職職工個人承擔20%，退休人員個人承擔15%，藥品和醫(yī)療服務項目中的甲類、乙類統(tǒng)一按上述應急記賬待遇進行結算，醫(yī)療費不計入年度累計。參保人員也可以選擇醫(yī)療費先由個人墊付，再按規(guī)定到醫(yī)保經辦機構申請零星報銷。
（十二）建國前參加革命工作的老工人醫(yī)保待遇
建國前參加革命工作的老工人在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，其個人自負和承擔的醫(yī)療費予以減半，即其門診個人自負段額度、住院起付標準和醫(yī)療費個人承擔的比例為退休人員標準的50%，其余50%由統(tǒng)籌基金支付。
（十三）綜合減負待遇
1.綜合減負指一個醫(yī)療保險年度內，參保人員在門診、住院和特殊病種治療時發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務員醫(yī)療補助金和個人賬戶當年資金支付后，個人自負（指門診累計自負段額度、住院起付標準內醫(yī)療費）和個人承擔（指門診、住院、和特殊病種治療時個人按比例承擔的醫(yī)療費）累計超過3000元以上的，對以上部分由大病救助基金按比例給予補助，3000（含）以上至2萬元部分，補助80％；2萬元（含）以上部分，補助90％。
2.參保人員歷年個人賬戶有結余，在醫(yī)療待遇計算時已抵扣個人自負和個人承擔的部分，也納入綜合減負的醫(yī)療費計算范圍。
3.綜合減負按醫(yī)保年度每年補助一次，參保人員每個醫(yī)保年度綜合減負應補助金額在次年度的7月1日后由醫(yī)保經辦機構計入參保人員歷年個人賬戶，計入部分補助資金個人需要提取的，可通過醫(yī)保經辦機構確定的銀行一次性提取。
四、關于最低繳費年限及不足年限補繳辦法
（一）逐步統(tǒng)一繳費年限規(guī)定及不足年限的補繳辦法
參保人員在辦理退休時可選擇在退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇或住院醫(yī)療保險待遇。參保人員在退休后享受醫(yī)療保險待遇的，應同時具備下列條件：按有關規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老保險待遇的；醫(yī)療保險累計繳費年限（包括視同繳費年限和實際繳費年限）和其中的實際繳費年限達到規(guī)定要求。
醫(yī)療保險累計繳費年限不符合規(guī)定條件的，按規(guī)定一次性補繳后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員的住院醫(yī)療保險實際繳費年限、大病醫(yī)療保險繳費年限可折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險最低繳費年限、繳費年限核定辦法及不足年限補繳辦法暫按各地現行規(guī)定執(zhí)行，今后逐步實現統(tǒng)一。
（二）市區(qū)范圍繳費年限規(guī)定及不足年限補繳辦法
1.年限要求
市區(qū)范圍內參保人員按規(guī)定辦理退休后，選擇享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限應滿15年且實際繳費年限應滿5年；選擇享受住院醫(yī)療保險待遇的，其住院醫(yī)療保險累計繳費年限應滿15年且其中的實際繳費年限應滿10年。
2.年限核定辦法
參保人員的醫(yī)保繳費年限由醫(yī)保經辦機構核定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險視同繳費年限均指2000年12月31日前的職工養(yǎng)老保險繳費年限（含養(yǎng)老保險視作繳費年限），不包括2001年1月1日后繳納和補繳的職工養(yǎng)老保險繳費年限。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限是指2001年1月1日后的醫(yī)保繳費年限。退休人員選擇享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的，其在2001年1月1日到2002年12月31日之間繳納住院醫(yī)療保險費的年限可按實計算為基本醫(yī)療保險實際繳費年限；其在2003年1月1日后繳納住院醫(yī)療保險費的年限，按2：1的比例計算為基本醫(yī)療保險實際繳費年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計算；其在2008年1月1日后繳納大病醫(yī)療保險費的年限，按4：1的比例折算為基本醫(yī)療保險實際繳費年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計算。
住院醫(yī)療保險實際繳費年限是指2001年1月1日后的住院醫(yī)療保險繳費年限。退休人員選擇享受住院醫(yī)療保險待遇的，其在2001年1月1日后繳納住院醫(yī)療保險費的年限按實計算為住院醫(yī)療保險實際繳費年限；其在2001年1月1日后繳納基本醫(yī)療保險費的年限，按1:2的比例折算為住院醫(yī)療保險實際繳費年限；其在2008年1月1日后繳納大病醫(yī)療保險費的年限，按2：1的比例計算為住院醫(yī)療保險實際繳費年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計算。
3.補繳辦法
參保人員辦理退休手續(xù)時，其醫(yī)保繳費年限不符合規(guī)定的，應一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費，并按補繳時的醫(yī)療保險繳費標準執(zhí)行。2009年5月1日后按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的，補繳的基數為按辦理退休手續(xù)時本市上年職工月平均工資。2009年5月1日前已經辦理退休手續(xù)但尚未辦理醫(yī)療保險一次性補繳的，補繳的基數均按本市2007年職工月平均工資。選擇享受退休人員住院醫(yī)療保險待遇的，補繳基數按其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補繳基數的60％確定。用人單位應根據其在本單位工作期間的中斷繳費月份數，予以補繳，其余部分由個人補繳。
具體補繳規(guī)定如下：醫(yī)保繳費年限不滿15年的，應補足15年；補足15年后其中的實際繳費年限仍不符合規(guī)定的，應按規(guī)定補足實際繳費年限；醫(yī)保繳費年限已滿15年，但其中的實際繳費年限不符合規(guī)定的，應按規(guī)定補足實際繳費年限。
4.退休時醫(yī)保待遇變更核定
參保人員退休后，符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，自辦理醫(yī)療保險人員類別變更手續(xù)的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，但人員類別變更當月中斷繳費的，需補繳一個月的醫(yī)療保險費，補繳后享受醫(yī)療保險待遇；需補繳不足年限的醫(yī)療保險費的，自補繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。首次參加醫(yī)療保險（或中斷繳費后續(xù)保）的退休人員，應在辦理核定手續(xù)的次月補繳，補繳的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇，未補繳的不享受待遇。
退休前中斷繳納醫(yī)療保險費，辦理享受退休人員醫(yī)療保險待遇核定手續(xù)后且不需補繳醫(yī)療保險費的，自辦理核定手續(xù)的第三個月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。參保人員在待遇享受等待期內按國家、省、市有關規(guī)定辦理退休（退職）手續(xù)，并辦理享受退休人員醫(yī)療保險待遇核定手續(xù)的，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，待遇享受等待期終結。
退休前連續(xù)繳納醫(yī)療保險費但經核定后需補繳醫(yī)療保險費的退休人員，應在辦理核定手續(xù)的次月補繳或選擇延長繳費，未補繳或未辦理延長繳費手續(xù)的，次月起不再享受醫(yī)療保險待遇。參保人員到達規(guī)定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養(yǎng)老待遇條件的，自次月起中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險關系。
5.延長繳費辦法
本市戶籍參保人員在到達國家規(guī)定退休年齡后，按國家、省、市有關規(guī)定辦理延長職工養(yǎng)老保險繳費手續(xù)的，延長期間可繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，不需辦理延長繳費手續(xù)，并繼續(xù)享受在職職工的醫(yī)療保險待遇。
參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)后，醫(yī)療保險繳費年限不足且一次性補繳有困難的人員，經本人申請，可以按選定的醫(yī)療保險待遇類型及相應的繳費標準，以本市上年職工月平均工資為基數（選擇住院醫(yī)療保險待遇的，以本市上年職工月平均工資的60%為基數），按月延續(xù)繳納醫(yī)療保險費直至達到規(guī)定年限。延繳人員在按月延繳期間享受在職職工醫(yī)療保險待遇，達到規(guī)定年限后，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇。延繳人員在延繳期間有條件補繳的，也可申請中止延繳，按辦理退休手續(xù)時本市上年職工月平均工資為基數一次性按規(guī)定補繳余下部分的年限。
6.退休醫(yī)保待遇類型變更
退休時已選擇住院醫(yī)療保險待遇的人員，可以一次性將待遇類型變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。根據選擇退休人員住院醫(yī)療保險待遇時的本市上年職工月平均工資為基數，按當時的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準，計算與原已補繳額度的差額，一次性補繳后，從補繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，其個人帳戶資金按一次性補繳時的基數根據規(guī)定計入。
五、關于醫(yī)療保險管理
（一）就醫(yī)管理
參保人員就醫(yī)、購藥、特殊病種治療、轉外就醫(yī)、異地定點、家庭病床、零星報銷等管理辦法實行全市統(tǒng)一，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）實行市區(qū)和各縣（市）互認，可以出具轉外地就醫(yī)意見的定點醫(yī)療機構及具備特殊病種治療資格的定點醫(yī)療機構名單由市勞動保障行政部門統(tǒng)一公布。參保人員憑本人的醫(yī)療保險憑證在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店范圍內選擇就醫(yī)購藥。
參保人員因治療需轉外地就醫(yī)的，由指定的定點醫(yī)療機構副主任以上職稱醫(yī)師提出轉外地就醫(yī)意見，并經該醫(yī)療機構出具轉院證明，按有關規(guī)定辦理核準手續(xù)后，可轉往外地就醫(yī)。參保人員可轉往外地就醫(yī)的醫(yī)院范圍為我國境內當地醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
參保人員住院期間因所住定點醫(yī)療機構無相應設備需到院外檢查、治療的，由該定點醫(yī)療機構出具意見，按規(guī)定辦理相關手續(xù)。
（二）醫(yī)療費結算
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施后，參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，及在定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費，屬于個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的，由就醫(yī)所屬地的醫(yī)保經辦機構根據定點單位管轄范圍與定點單位結算；屬于個人負擔的醫(yī)療費（包括按規(guī)定由個人自付、自負、承擔的醫(yī)療費和醫(yī)療保險基金支付范圍之外的自費費用），由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與參保人員辦理結算。本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施前，參保人員的醫(yī)療費結算仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療費結算時個人負擔的醫(yī)療費包括：個人自費、個人自付、個人自負及個人承擔4個部分。
個人自費：指醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務項目費用及《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》內的限定支付費用和超標準以上部分費用。
個人自付：指屬于醫(yī)療保險基金支付范圍但先由個人支付一定比例的費用及轉外地就醫(yī)個人自付一定比例的費用；
個人自負：指門診自負段、住院起付標準內個人支付的費用；
個人承擔：指超過門診自負段或住院起付標準以上部分由個人按比例支付的費用，及特殊病種治療由個人按比例支付的費用，院外檢查（治療）個人按比例支付的費用。
（三）大市內異地就醫(yī)管理
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費審核、稽查、結算和零星報銷在全市區(qū)域內實行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，由居住地（就醫(yī)地）的市級和縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經辦機構按市級統(tǒng)籌相關政策，負責醫(yī)療費審核、稽查、結算和零星報銷等日常管理工作，并根據就醫(yī)人員參保關系所屬，在各醫(yī)療保險經辦機構之間進行資金往來結算，具體辦法在《寧波市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結算辦法》中明確。定點單位管理辦法、醫(yī)療費稽核管理辦法、與定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費結算辦法等相關配套辦法未統(tǒng)一前，暫按就醫(yī)地相關規(guī)定執(zhí)行。
本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“一卡通”實施前暫不實行屬地化管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費審核、稽查、結算和零星報銷等仍按參保地規(guī)定執(zhí)行。
六、其他
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度指每年的5月1日至次年4月30日。
（二）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法、基本醫(yī)療保險用藥管理辦法、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理辦法、基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付標準、基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌跨區(qū)域就醫(yī)資金往來結算辦法、基本醫(yī)療保險風險調劑金使用管理辦法等配套文件另行制定。
（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險原有關規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。
（四）本實施意見自2011年5月1日起施行，其中醫(yī)療保險就醫(yī)結算“一卡通”實施時間另行確定。2011年5月1日至“一卡通”實施前，參保人員在全市范圍內跨區(qū)域就醫(yī)的，相關醫(yī)療費仍按原渠道申請零星報銷。
（五）寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見另行制定。
（六）各縣（市）勞動保障部門根據本實施意見制定具體的實施辦法，并報寧波市勞動和社會保障局備案。
（七）本實施意見由寧波市勞動和社會保障局負責解釋。
寧波市勞動和社會保障局
二○一○年十二月二十三日