國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、新生兒高膽紅素血癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
符合新生兒高膽紅素血癥診斷（ICD-10:P59.901），且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
臨床癥狀：生后皮膚黃疸過早出現(xiàn)、或進展較快、或程度較重，血清總膽紅素水平超過Bhutani新生兒小時膽紅素列線圖的95百分位。
（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合新生兒高膽紅素血癥（ICD-10:P59.901）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
平均4-7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、血型、外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化全套、CRP、血糖；
（2）監(jiān)測膽紅素；
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
1)???? 血氣分析、甲狀腺功能、G6PD測定、血培養(yǎng)、TORCH檢查、紅細(xì)胞形態(tài)。
2)???? 腹部B超；
3)???? 遺傳代謝性疾病篩查；
4)???? 重度高膽紅素血癥患兒應(yīng)完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)功能、聽力檢查、頭部MRI）。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《實用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識（中華兒科雜志2014年10月第52卷第10期）
1.???? 光療：根據(jù)光療曲線進行光療，直至膽紅素降至安全水平。光療過程中應(yīng)：（1）適當(dāng)增加補液量，以防光療中體液丟失過多；（2）注意監(jiān)測體溫；（3）注意保護患兒的雙眼和會陰部。
2.???? 換血療法：（1）掌握換血指征，必須簽署換血同意書；（2）換血量：雙倍血容量進行換血；（3）選擇合適的血源。
3.???? 輸注白蛋白：根據(jù)膽紅素水平，酌情應(yīng)用白蛋白，每次1g/Kg。
4.???? 治療中密切監(jiān)測膽紅素水平、血常規(guī)；
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24小時后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)。
2.血紅蛋白穩(wěn)定，>80g/L。
3.一般情況好。
（八）變異及原因分析。
1.存在使高膽紅素血癥進一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。
2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長住院治療時間。
3. 入院治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者（包括重度貧血、水腫、膽汁淤積等），則退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。
二、新生兒高膽紅素血癥臨床路徑表單
適用對象：第一診斷新生兒高膽紅素血癥（ICD：P59.901）
患者姓名? ???????????性別??? 年齡??????? 門診號???????? 住院號?????????
住院日期? ?????年? 月? 日?? 出院日期? ????年? 月?? 日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日4-7天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4-7天
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診
療
工
作
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□??詢問病史（孕產(chǎn)史，宮內(nèi)窘迫，生后窒息史，父母血型，祖籍，家族中曾經(jīng)有無重癥黃疸新生兒，生后喂養(yǎng)情況，小便顏色，胎便排出情況）
□??體格檢查（重點皮膚黃染程度、范圍，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)）
□??完成住院病歷及首次病程記錄
□??常規(guī)輔助檢查
□??確定診療方案
□??向家長告知病情及診療計劃，相關(guān)的知情同意書簽字（如輸注血液制品、換血等）
□??如患兒病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師
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□??三級醫(yī)生查房，明確診斷
□??根據(jù)膽紅素變化及血常規(guī)等結(jié)果確定進一步的診療方案（光療或換血）
□??重癥高膽者完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查（神經(jīng)系統(tǒng)功能、聽力檢查）
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□??上級醫(yī)師查房，根據(jù)膽紅素下降水平同意其出院
□??完成出院記錄
□??出院宣教：需要家長關(guān)注的情況及隨訪時間。
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒高膽護理常規(guī)
□??必要時病重或病危通知
□??一級護理（如病危則為特級護理）
□??閉式暖箱（體重≤2千克者）
□??嬰兒奶
?
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??外周血血細(xì)胞涂片（必要時）
□??網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)
□??新生兒微量血或靜脈血膽紅素測定、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功（必要時）、CRP及血培養(yǎng)（必要時）
□??患兒及其母親血型鑒定
□??母子交叉免疫試驗（必要時）
□??光療（單面/雙面，光療毯）期間，適當(dāng)補液
□??監(jiān)測膽紅素
□??必要時靜脈輸注白蛋白
□??必要時換血
□??光療并發(fā)癥的相應(yīng)處理
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護，血壓監(jiān)測
□??營養(yǎng)支持治療
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時醫(yī)囑：
□??光療及時間
□??新生兒微量血或靜脈血膽紅素測定
□??必要時復(fù)查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)
□??必要時靜脈輸注白蛋白
□??必要時換血
□??聽力篩查
□??必要時檢查腦干聽覺誘發(fā)電位
□??必要時腦電圖檢查
□??必要時顱腦超聲檢查
□??必要時頭顱MRI檢查
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臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查TB
□??通知出院
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護理工作
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□入院介紹：病房環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)院規(guī)章制度、主治醫(yī)師、主管護士、需要提供的自備物品
□入院護理評估（精神、反應(yīng)、黃染程度、范圍、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、皮膚完整性等）
□光療護理：保護眼睛和會陰，防止局部皮膚擦傷
□遵醫(yī)囑開放靜脈、輸液治療
□記錄入量、尿便次數(shù)、性狀
□觀察黃疸消減情況
□每小時巡視，觀察光療副作用（皮疹、脫水、腹瀉等）
□留取尿、便標(biāo)本送檢
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□光療時注意保護眼睛和會陰部
□測量體溫每日4次，測心率、呼吸每日2次
□注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、黃疸消減情況
□遵醫(yī)囑喂奶
□??記錄入量、尿便次數(shù)、性狀
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變異
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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