????? 2012年2月以來，三明市認真學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神，在黨中央、國務院和福建省委、省政府的正確領導下，在國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)計委、財政部等國家有關部委和省直有關部門的大力支持和幫助下，以中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為指導，堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑，以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)）為目標，以“三個回歸”（公立醫(yī)院回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）為要求，以“三個依靠”（公立醫(yī)療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新）為抓手，以“三醫(yī)聯動”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）、“四級聯推”（市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構）為途徑，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調結構、增效益，打出組合拳，先后出臺了90多份文件，市縣一體統(tǒng)籌推進全市22家縣級以上公立醫(yī)院在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面的綜合改革。2016年2月23日，習近平總書記主持召開中央深改組第21次會議，聽取了三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況匯報。改革以來，中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東、全國人大常委會副委員長陳竺到三明考察指導，國醫(yī)辦、衛(wèi)計委、財政部等有關部委多次現場調研，派駐專家蹲點跟蹤研究，省委、省政府主要領導多次到三明調研，“三醫(yī)聯動”改革經驗在福建全省全面推開。現將有關情況匯報如下：
一、為何改革
三明市位于福建省西北部，面積2.29萬平方公里，所轄12個縣（市、區(qū)）都是中央蘇區(qū)縣，是中央紅軍長征四個出發(fā)地之一。全市戶籍人口284萬，常住人口250萬，財政比較困難。2012年三明市尚未列入醫(yī)改試點城市，主要緣由三個方面原因，自發(fā)進行改革。
1.醫(yī)藥收入增長過快，群眾看病負擔逐年加重。由于醫(yī)藥流通領域混亂，帶金開方，藥價虛高，使得醫(yī)務人員的行為方式不正確，偏離醫(yī)學本質，導致藥品價格和數量的雙重浪費，浪費程度占醫(yī)藥總費用的30%-50%，群眾看病費用4-5年就翻一番。全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入2000年3.13億元，2005年6.49億元,5年增長107.59%；2010年14.33億元,5年增長120.91 %。2011年16.90億元、增長17.92%,其中藥品耗材費用占61%。醫(yī)藥收入增幅過高和結構不合理,使得財政不能承受、群眾看病負擔過重，醫(yī)務人員勞動價值得不到體現。
2.醫(yī)?；鹗詹坏种АＨ魇惺抢瞎I(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比2011年為2.06:1（2015年降為1.71:1），負擔逐年加重。2010年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財政無力兜底。
3.醫(yī)患關系緊張。公立醫(yī)院存在逐利性，醫(yī)務人員行為方式不正確，患者就醫(yī)感受不好，滿意度不高，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，影響社會和諧，也影響公立醫(yī)院和醫(yī)生形象。
二、如何改革
三明市堅持問題導向，直擊政府管理體制不順、藥品流通混亂藥價虛高、醫(yī)保多頭管理、重復參保、基金使用效益不高、醫(yī)務人員不正確醫(yī)療行為和醫(yī)療醫(yī)藥信息不對等、不公開、不透明等原因，以醫(yī)藥改革為突破口，進行醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯動”整體改革。
?。ㄒ唬└矣趽?，政府承擔起基本醫(yī)療保障的民生責任
市委、市政府認真貫徹黨中央、國務院和省委、省政府的部署要求，切實承擔起基本醫(yī)療保障的民生責任，強化醫(yī)改的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任。
1.改革管理體制。堅持“一把手”掛帥，建立健全醫(yī)改領導小組，理順管理體制，打破多頭管理局面，把涉及公立醫(yī)院改革的有關醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理，集中到一位市領導分管，全權負責，全面統(tǒng)籌改革工作，形成高效的改革決策和推進機制，奠定了三醫(yī)聯動的基礎。
2.強化保障責任。明確承擔辦醫(yī)責任，建立科學財政投入機制，公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入由政府負責。改革前的2011年財政投入為1.4億元，改革后2012年至2015年分別為1.8億元、 3.4億元、2.6億元、4.2億元。醫(yī)院有基建項目的，都得到了財政全額投入。同時，對2012年改革前的22家公立醫(yī)院進行調查、核實并鎖定債務，對符合規(guī)劃要求、經同級政府確認的債務納入政府性債務統(tǒng)一管理，利息由各級政府承擔。
3.強化監(jiān)督責任。把醫(yī)改工作納入各級政府績效考核，建立院長考核評價體系，衛(wèi)生計生行政部門負責規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，定期開展處方點評分析、用藥量排名分析等，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
4.強化信息公開。建立醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保信息透明的公開制度和“健康三明”網站服務監(jiān)督平臺，將全市22家縣級以上公立醫(yī)院運行情況、醫(yī)保基金運行情況、藥品耗材價格、所有醫(yī)院和醫(yī)生個人住院次均費用、門診次均費用、用藥排行等所有信息全部公開，為群眾提供個人健康檔案、醫(yī)保醫(yī)藥信息、醫(yī)改政策等信息查詢、預約掛號等服務；為醫(yī)務人員建立交流、學習的網上平臺；為政府管理部門強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管，實時抓取治療、檢查、用藥數據信息進行重點分析、跟蹤、異常問題反饋并處理等。
5.強化管理責任。重新制定并嚴格執(zhí)行公立醫(yī)院工資總額制度，醫(yī)院的工資總額做到既不與藥品、耗材相掛鉤，也不與醫(yī)學檢查、化驗收入直接掛鉤，并通過嚴格的績效考核確定工資總額，由院長在核定的工資總額范圍內按照規(guī)定自主分配。規(guī)范公立醫(yī)院設備采購、專項基金、結余資金的使用管理，醫(yī)院結余提取90%作為事業(yè)基金，職工福利和獎勵基金各提取5%，并明確每種基金相對應的支出范圍和目的。嚴禁公立醫(yī)院舉債籌資建設，對于設備購置，以20萬元為界，超過這一限制的設備購置需由醫(yī)院提出采購計劃報經主管部門審批。
?。ǘ┱吾t(yī)藥，切斷藥品耗材流通利益鏈條，減輕群眾看病負擔
醫(yī)藥費用過快增長、藥品耗材流通利益鏈條、藥價虛高、看病成本貴是群眾反映最強烈的焦點，是醫(yī)藥衛(wèi)生領域的最突出問題，也是群眾看病費用年年增長的根源，必須斬斷藥品利益鏈條，取消以藥養(yǎng)醫(yī)。
1.實行藥品零差率銷售改革。2013年，三明市全面取消藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，遏制藥價虛高，減少藥品浪費，促進合理用藥，減輕群眾負擔。醫(yī)院由此而減少的差價收入，在不增加患者負擔的前提下, 通過調整服務價格、政府補助、加強醫(yī)院內部管理等措施進行彌補。以2011年藥品耗材收入為基數，政府每年定補專項基金1126.5萬元。
2.實行藥品耗材聯合限價采購。三明市以所有公立醫(yī)療機構為整體，聯合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的總原則和“臨床需要、醫(yī)院上報，杜絕假藥、保證質量，遏制回扣、責任連帶，誠信供貨、配送到位，跟蹤監(jiān)測、動態(tài)調整，一品兩規(guī)、兩票制度，公平競爭、市場淘汰，網上公開、群眾監(jiān)督”的操作規(guī)范，在保證質量的前提下，實行最低價采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（即一個品種兩個規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成價格和數量上的疊加浪費）、“兩票制”（即藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，使藥品來源可追溯，防止假冒藥品流入醫(yī)院，同時還原真實藥價，防止“過票、洗錢”、稅收流失和醫(yī)生拿回扣）和“藥品采購院長負責制”，從源頭上堵住藥價虛高等問題。如燈盞花素注射液，由限價采購前的22.3元/支降為2.8元/支。同時，提高藥品配送費用，調動藥品配送企業(yè)詢價的積極性，讓更低價格的藥品進入三明市，并從醫(yī)?；鹬蓄A付一個月的藥品結算款給藥品配送企業(yè)，促進藥品及時配送到位。
3.實施重點藥品監(jiān)控。2012年4月，將輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個品規(guī)“神藥”，進行重點監(jiān)控。監(jiān)控當月，藥品支出就下降1673萬元。對被發(fā)現有回扣品種的藥品生產企業(yè)和為其配送的企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，從制度上、源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務人員行賄行為的發(fā)生。同時，建立治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂制度，實行治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂院長負責制和醫(yī)務人員安全預防制度，加強醫(yī)院內部管理。
4.規(guī)范用藥行為。嚴格控制“大處方”，控制次均門診費用和次均住院費用；嚴格控制醫(yī)師處方權，明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”“只開貴、不開對”。嚴格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，二級以上醫(yī)療機構每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生在院務公開欄公布，對連續(xù)三個月排名在前三名的抗菌藥物給予暫停使用處理，并約談責任醫(yī)生。嚴格控制大檢查，要求二級以上醫(yī)院大型設備檢查陽性率不低于70%，三級醫(yī)院不低于75%，三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設備檢查費用占醫(yī)療總費用控制在5.5%以內，二級醫(yī)院控制在3.5%以內。加強醫(yī)療機構抗生素與輸液管理，從2014年起，三明市確定了53種無需輸液治療的常見病、多發(fā)病。
?。ㄈ┱厢t(yī)保，實行“三保合一”，提高基金使用效益
改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進的關鍵環(huán)節(jié)。發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用，才能控制虛高的藥價，避免醫(yī)療資源的浪費。
1.“三保合一”理順醫(yī)保管理體制。在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三類醫(yī)保經辦機構整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務價格調整等職能，實行垂直管理，成為“三醫(yī)聯動”的重要抓手和平臺。實行市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統(tǒng)一”；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實現用藥目錄、診療目錄、服務標準“三統(tǒng)一”。由此解決長期以來職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合由人社和衛(wèi)生部門分別經辦造成的重復參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。
2.“招采合一”發(fā)揮醫(yī)保機構在藥品采購中的主導作用。將藥品集中采購職能并入醫(yī)保管理中心,改革藥采方式，醫(yī)院向醫(yī)保中心報送臨床用藥需求目錄，醫(yī)管中心負責統(tǒng)一采購和結算，徹底切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應商之間的資金往來，也徹底解決了醫(yī)院、藥品供應商、醫(yī)保機構之間長期解決不了的“三角債”關系。同時，醫(yī)保在藥品限價采購、配送與結算、藥品價格談判、醫(yī)保定點機構的審核結算和醫(yī)療行為的監(jiān)督稽查等方面都起主導作用。
3.改革支付方式。（1）實行醫(yī)療費用總額控制制度。根據群眾看病就醫(yī)需求、醫(yī)療技術發(fā)展水平和物價變動等因素，要求公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入年增長率控制在8%以內，并列入政府對公立醫(yī)院院長的考核評價指標。（2）推進單病種付費改革。篩選30個病種，在22家縣級以上醫(yī)院試行單病種付費（中醫(yī)、西醫(yī)同價）改革，同時建立單病種付費動態(tài)調整機制。（3）實行次均費用限額付費。根據醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設科室和醫(yī)療水平的差異，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費用、次均門診總費用定額標準，并納入公立醫(yī)院考核評價指標。在剔除如突發(fā)重癥病人等不可控因素后，低于定額標準的部分按60%獎勵，獎勵部分增加到醫(yī)院的工資總額，用于分配；超過定額標準費用的部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并相應扣減計算工資總額的醫(yī)務性收入。同時，加大對通過分解住院等人為降低次均費用和“掛床”住院現象的查處力度。（4）實行按床日限額付費制度。針對精神科住院病人，住院時間長，費用相對固定，按照醫(yī)院等級和醫(yī)療水平的差異，分別核定各定點醫(yī)療機構精神科住院病人床日限額付費標準，根據精神科住院病人的實際床日數支付醫(yī)?；?，超過限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（5）實行醫(yī)?；鶞蕛r格制度。只有進口原研藥品，按進口價作為醫(yī)保結算價；既有進口原研藥又有國產仿制藥的，以國產仿制藥品作為基準價，目前已公布16個藥品；同是國產仿制藥，不同生產廠家，選取中間價作為基準價；逐步取消治療性藥品的自付比例，目前已有153種藥品取消了個人自付比例；提高了22種營養(yǎng)性、輔助用藥的自付比例。（6）實行差別化的報銷補償政策。拉開不同級別定點醫(yī)療機構之間的起付線和住院報銷比例差距，實行階梯式差別化報銷政策。（7）實行中藥全額報銷。醫(yī)保基金報銷向中醫(yī)技術治療傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案；目錄內的中藥（不含中成藥）實行全額報銷，鼓勵患者就診中醫(yī)、使用中藥。（8）建立醫(yī)保談判機制。建立醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、藥品耗材供應商的談判機制,充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務價格和藥品耗材費用的制約作用，降低藥品、耗材采購價格，控制醫(yī)藥費用不合理增長。（9）建立醫(yī)院周轉金制度。從2012年起，從醫(yī)?；鹬蓄A撥一個季度的資金作為周轉金，以減少參保病人預交金額。目前，城鄉(xiāng)居民住院預繳金在二級和三級醫(yī)院分別繳納500元、1000元，而且做到出院即時結算，有效節(jié)省患者報銷往返時間和費用。
4.提高醫(yī)保保障水平。（1）提高基本保險最高支付限額。從2012年起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策，基本保險最高支付限額統(tǒng)一提高到8萬，大病保險統(tǒng)一提高到22萬，最高可補償30萬元，再加上醫(yī)療救助，最高可補償33萬元，有效緩解因病返貧問題。（2）實行門診統(tǒng)籌報銷制度。打破門診與住院界限，出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，通過門診費用報銷，引導參保人員在門診就醫(yī)常見病、多發(fā)病，減少“掛床”現象，降低住院率。城鎮(zhèn)職工參保人員一個年度普通門診費用1200元以下由個人自付，1200～3000元部分由統(tǒng)籌基金按標準支付，其中一級醫(yī)院按40%支付，二級及以上醫(yī)院按30%支付。城鄉(xiāng)居民參保人員在符合條件的村衛(wèi)生室和一級醫(yī)院全面開展普通門診即時結報，單次封頂報銷40元，個人年封頂報銷120元。（3）實行第三次精準補償。對當年度醫(yī)療總費用超過10萬元（含10萬元）的大病患者，在享受基本醫(yī)療保險及大病補充保險的基礎上，且基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支有結余的前提下，對其符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的個人負擔醫(yī)療費用，扣除公務員醫(yī)療補助、民政及紅十字會等救助后，對特困患者按比例實行第三次精準補償。補償標準根據基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支結余情況和大病患者個人負擔不超過30%為原則。2015年第三次精準補償共計55人，補償金額55萬元。
（四）規(guī)范醫(yī)療，糾正醫(yī)務人員不正確行為，回歸醫(yī)學本質
醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務人員。只有調動醫(yī)務人員的積極性，使他們主動參與和融入醫(yī)改，才能保證改革取得成效。
1.建立院長考核評價體系。建立一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼嘟Y合的方式，每年由市醫(yī)改領導小組從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、平安建設、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，考核結果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，變一人的責任為全院員工的共同責任，調動全體醫(yī)務人員參與醫(yī)院管理的積極性，并促使院長切實履行職責，維護公益性，主動將更多的精力致力于加強對醫(yī)院的科學化、精細化管理，提升醫(yī)療服務能力，抓好醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。
2.改革醫(yī)院工資總額核定辦法。以前醫(yī)院的工資總額是由基本工資和績效工資組成，績效工資按當年醫(yī)藥總收入乘以一定的系數核定，這種辦法某種程度上是鼓勵多賣藥和多檢查，不科學也不合理，總額控制流于形式。三明市自2013年起實行新的工資總額制度，將醫(yī)院醫(yī)藥收入結構分為藥品耗材收入、檢查化驗收入、診察護理床位手術治療收入。醫(yī)院工資總額計算以不含檢查化驗收入的醫(yī)務性收入（即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入）為基數，切斷醫(yī)務人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接聯系，有效遏制大處方、大檢查。
3. 建立新的薪酬制度。（1）實行院長目標年薪制。院長年薪由財政全額負擔，體現院長代表政府履行醫(yī)院管理責任，切斷院長與醫(yī)院之間的利益聯系。從二級乙等到三級甲等基本年薪分別為20萬、25萬、30萬、35萬。2015年全市22家縣級以上醫(yī)院院長年薪最高40.7萬元，最低19.5萬元。（2）實行醫(yī)生目標年薪制。參照國際上醫(yī)生收入一般為社會平均收入3-5倍的慣例，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，封頂年薪住院醫(yī)生10萬元、主治醫(yī)生15萬元、副主任醫(yī)生20萬元、主任醫(yī)生25萬元。醫(yī)技人員年薪所需資金由醫(yī)院負擔，由院長在核定的工資總額范圍內自主分配。醫(yī)技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和社會評議等掛鉤。（3）實行全員目標年薪制。2015年在實行醫(yī)生年薪制的基礎上，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將原來醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁浚〝盗亢唾|量）分配，有效遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動。規(guī)范工資總額分配比例，醫(yī)生、護士和行政后勤團隊分別占50%、40%和10%；規(guī)范醫(yī)生、護士和行政后勤人員的最高年薪之間比例；規(guī)范年薪發(fā)放在醫(yī)院內公示制度。這些做法體現了薪酬向醫(yī)技人員傾斜，向一線人員傾斜，體現了薪酬發(fā)放公平公正公開，充分調動醫(yī)務人員積極性。
4.“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務價格。以“堵浪費”為切入點，擠壓藥品流通領域水分、規(guī)范醫(yī)務人員不合理的醫(yī)療行為，推動藥品耗材“量價”齊下，使醫(yī)保基金支出壓力得到有效緩解，為醫(yī)療服務價格調整騰出空間。在此基礎上，醫(yī)院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，“騰籠換鳥”動態(tài)理順醫(yī)療服務價格，先后五次調整醫(yī)療服務收費標準，提高醫(yī)院的醫(yī)務性收入占比，轉化為公立醫(yī)院的合法收入。在調價過程中，按照“總量控制、有升有降、調整結構、逐步到位”的原則，通過“騰空間、調結構、保銜接”，力爭把醫(yī)院的醫(yī)務性收入占比提高至70%以上（2015年已達65%），藥品（耗材）占比降低至30%以下。以三級醫(yī)院普通門診診查費為例，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的分別提高到48元、38元、28元、18元，由醫(yī)保基金統(tǒng)一報銷18元。
5.建立現代醫(yī)院管理制度。建立適應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的院長選聘機制，淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行院長聘任制、任期目標責任考核和問責制。同時深化人事制度改革，弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，打破現行公立醫(yī)院編制管理限制，將現行公立醫(yī)院編制使用審批制全部改為備案制。
6.改革醫(yī)療服務體系。建立分級診療制度，實行雙向轉診，完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療服務體系，實現“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”目標。（1）統(tǒng)一診療區(qū)。把全市12個縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，明確“三?！痹谌蟹秶鷥炔环挚h內縣外，同等級醫(yī)院執(zhí)行同等標準報銷，讓患者自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，同時鼓勵上級醫(yī)療機構與下級醫(yī)療機構對口幫扶，定期下派醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，開展巡回醫(yī)療，不斷提高基層的醫(yī)療服務質量和水平。（2）探索醫(yī)養(yǎng)結合新路子。通過“公辦托管、購買服務”的方式，設立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站，既可由公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心延伸托管，也可由具備條件的個體醫(yī)療診所轉型為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站，將醫(yī)療服務延伸至社區(qū)。市醫(yī)療保障基金管理中心將各社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構衛(wèi)生所、醫(yī)務室、門診部、護理站等納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構。（3）深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構第二輪改革?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構歸口縣級衛(wèi)計部門管理，實行院長聘任制、工資總額制度和全員年薪制，工資總額由財政核撥的人員基本工資和基礎性績效工資、提供基本公共衛(wèi)生項目服務的收入（扣除成本）、醫(yī)務性收入扣除運行成本后的80%三部分構成。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設立衛(wèi)生所。推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化，筑牢農村醫(yī)療衛(wèi)生服務“網底”，送醫(yī)到村、送醫(yī)上門。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每個行政村設立1個衛(wèi)生所，開辦經費由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，業(yè)務用房由村委會無償提供，主要承擔基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和雙向轉診任務。村衛(wèi)生所人員主要從當地鄉(xiāng)村醫(yī)生中選聘，屬臨時聘用，不入編、不占編，其工資在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資總額內支付。村衛(wèi)生所實行目標責任制考核管理，村衛(wèi)生所的財務、藥品、耗材、業(yè)務、醫(yī)事、藥事等由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理核算和承擔。對符合條件的衛(wèi)生所給予開通醫(yī)保。
三、改革成效
通過4年的改革實踐，三明市公立醫(yī)院綜合改革取得初步成效，實現了“多方共贏”。
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群眾個人自付費用不但沒有年年高幅增長，反而下降。全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元，其中個人次均自付費用由改革前2011年的1818元下降到2015年的1615元；城鄉(xiāng)居民次均住院費用略有上升，由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元，但個人次均自付費用，由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
?。ǘ┽t(yī)務人員收入待遇大幅度提高
2011年全市22家公立醫(yī)院工資總額3.82億元，2012年4.69億元，2013年6.81億元，2014年7.60億元，2015年8.95億元，改革四年工資總額翻了一番多。2011年22家醫(yī)院醫(yī)務人員平均工資4.22萬元，2012年5.45萬元，2013年7.23萬元，2014年7.79萬元，2015年8.90萬元，年平均增長20.51%。主任醫(yī)生年薪一般都達到20萬元以上，醫(yī)生的工作積極性有效調動，職業(yè)認同感得到提升。
?。ㄈ┽t(yī)藥總收入年年高幅增長有效遏制、收入結構更加合理、醫(yī)務性收入（含金量）大幅提升。2012年22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入18.90億元，增長11.86%；2013年20.09億元，增長6.25%；2014年22.29億元，增長10.95%；2015年 23.62億元，增長5.97%；2012-2015年平均增長8.73%，相比于2006-2011年年均19.4%的增長速度，明顯放緩。22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務性收入由2011年改革之前的6.75億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.30億元、比重上升到64.78%，凈增加8.55億元，為實行醫(yī)生年薪制提供了財力保障。22家縣級以上醫(yī)院藥品耗材由2011年改革前的10.15億元、占總收入的61%，下降到2015年的8.32億元、占總收入的35.22 %，藥品耗材費用的下降為調整醫(yī)療服務價格騰出了空間。
（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢踩\行
全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，連續(xù)四年保持盈余，2012年至2015年分別結余2209萬元、7517萬元、8637.5萬元和12996.8萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運行，2015年結余8912萬元。
（五）病人轉外就醫(yī)比率下降。改革前2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咿D外就醫(yī)住院人次為7.34%，而改革后2012年至2015年分別為6.72%、6.83%、7.12%、7.02%。通過改革前后對比說明，轉外就醫(yī)人數比例下降，沒有因為改革導致病人流向出現異常。
（六）醫(yī)院得到可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療水平得到提高，全市基本建立了ICU（只有建寧縣還沒有），改革四年醫(yī)生凈增加405人，護士增加1073人，高級職稱增加220人；2014年全市22家縣級以上醫(yī)院結余1.2億元；2015年結余7862.2萬元。醫(yī)生行為得到規(guī)范，醫(yī)生不正確的行為方式得到糾正，過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥得到遏制。醫(yī)務人員職業(yè)風險明顯下降，醫(yī)務人員不再把主要精力放在開大處方和藥品回扣上，而是把主要精力放在關注醫(yī)療服務和醫(yī)療質量上來。
四、存在問題
雖然三明市改革探索取得了一些成效，但還是存在一些困難和問題。
1.藥品耗材流通領域利益鏈條無法完全斬斷，特別是進口原研藥品、耗材和進口設備、國內獨家藥品，由于一個地方體量太小，無法通過談判把價格降下來。
2.全國層面“三個醫(yī)保”還沒有統(tǒng)一，在具體的操作上，經常還會遇到一些問題。
3. 由于三明改革是走在前面的“先頭部隊”，加上大城市擴張醫(yī)院，導致對人才和病人的“雙虹吸”，還有個別大牌醫(yī)生想調往回扣和灰色收入高的大城市。
4.基層衛(wèi)生人才薄弱，特別是全科醫(yī)生缺乏、鄉(xiāng)村醫(yī)生老化、斷層，影響了分級診療的實施。
5.政府對公立醫(yī)院六項投入政策還沒有從制度上細化、明確，地方政府完全承擔還有難度。
五、醫(yī)改路上需要上下共同努力探索突破的“硬骨頭”
中國醫(yī)改是世界性難題中的難題，藥品問題是醫(yī)藥衛(wèi)生領域所有問題的根源，是醫(yī)改難以推進的最大障礙，必須從藥品審批、生產、流通、使用和醫(yī)保、醫(yī)療等多方面打出組合拳，進行綜合整治。從三明四年的改革實踐來看，醫(yī)改路上還有“硬骨頭”需要上下共同努力探索突破。
?。ㄒ唬氐讛財嗨幤泛牟牧魍ǖ睦骀湕l堵住浪費。
1.組織開展對醫(yī)藥、醫(yī)療領域的專項整治，讓以醫(yī)學人才為主體的全國200萬左右的醫(yī)藥代表大軍回歸正當職業(yè)。加大財政投入是很重要的，但眼下堵住浪費更為重要，否則無論如何加大投入也是無效的。
2.整治藥品“三多一亂”（藥名多、劑型多、規(guī)格多、價格亂）。多藥名、多劑型、多規(guī)格、價格亂為難了醫(yī)生、誤導了百姓、帶來了藥害。對藥品文號進行清理，對名稱、劑型和規(guī)格進行規(guī)范化、標準化，并進一步規(guī)范國家藥品注冊行為，嚴格新藥的準入審批。同時，要在GMP認證規(guī)定上，加上一條藥品出廠價格（進口藥品口岸價格），打在最小包裝上，并強制要求在全國藥品價格信息網公開。
3. 完善進口藥品、高值耗材及醫(yī)療器械采購政策。建立進口藥品、高值耗材及醫(yī)療器械價格國家統(tǒng)一談判的機制；對用量大和用量少而又必須的藥品，由國家統(tǒng)一進行定點生產、統(tǒng)一價格。
4.對集中招標采購的公立醫(yī)院使用的藥品、耗材，全國一律嚴格執(zhí)行“兩票制”，既可有效遏制過票、洗錢、回扣行為，防止假藥流入醫(yī)院，又可增加稅收。
5.開展藥品流通專項稅務稽查，根據各省的招標平臺的中標價格，對照藥品耗材生產企業(yè)出廠底價（絕大多數低于中標價格的30%），倒查5年補交中標價與出廠底價巨大差額的稅收。
6.徹底斬斷現行藥品由全國總代—省代—區(qū)代—縣代—院代，由各級醫(yī)藥代表層層代理分包、網格化壟斷式高回扣的流通利益鏈條。
7. 對藥品生產企業(yè)和經營企業(yè)實行嚴格的管理，對“過票”、洗錢賄賂醫(yī)生的違法企業(yè)收回GMP、GSP證書。
8.藥品價格監(jiān)管職責應改由最能夠管住藥品生產和流通的部門承擔。
?。ǘ膰覍用胬眄槨叭：弦弧惫芾眢w制。按大衛(wèi)生、大健康的理念來整合“三保”，明確藥采職能與“三?！焙喜ⅲ梢韵炔捎玫谌焦芾?，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?；盡快改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，取消個人賬戶，減少浪費；盡快統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，實行用藥目錄、診療目錄和服務標準“三統(tǒng)一”；盡快建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，變“三險”為“一險”。盡快對醫(yī)保用藥目錄按照臨床需要進行重新篩選審定，剔除營養(yǎng)性、輔助性、療效不確切而價格又十分昂貴的非必需品種。
?。ㄈ└母锕⑨t(yī)院的人事、薪酬、編制和醫(yī)療服務價格管理制度。
1.取消縣級以上公立醫(yī)院的編制管理，改革編制使用審批制為備案制，將身份管理改為崗位管理，實行同崗、同酬、同待遇，所有備案人員統(tǒng)一執(zhí)行相同的養(yǎng)老保險。
2.改革公立醫(yī)院的工資制度，實行新的工資總額制度（不與藥品耗材、檢查化驗收入直接掛鉤）、全員目標年薪制。
3.建立一套對院長和公立醫(yī)院的科學考評體系，促進“三回歸”。
4.在醫(yī)?；疬\行正常、醫(yī)療成本可控、醫(yī)療技術提高的情況下，醫(yī)藥總費用增長幅度能控制在8%左右，要“騰籠換鳥”式動態(tài)地調整理順醫(yī)療服務價格。
5.在設區(qū)市設立衛(wèi)生職業(yè)技術學院，專門培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，促進分級診療。
?。ㄋ模├眄樃骷壵墓芾眢w制。醫(yī)改一定要由“一把手”親自抓，并由一位領導統(tǒng)一分管和協調“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”所涉及到的職能部門。
?。ㄎ澹┙⑿畔⒐_監(jiān)督制度。全國建立一個統(tǒng)一的“健康中國”信息服務平臺，公開全國藥品、耗材、設備價格、醫(yī)療服務等信息，并實現相關部門信息互聯互通、利用信息化手段強化監(jiān)管，供全社會查詢、使用、監(jiān)督。各省藥品招標平臺信息對公眾開放。各個醫(yī)療機構要把運行賬本、看病費用賬本進行公開。各級醫(yī)?；疬\行賬本、個人費用負擔情況進行公開。
?。┟鞔_政府辦醫(yī)責任，明確投入邊界。對縣級公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損以及承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等6項投入政策，要從制度上進一步細化、明確。同時，對醫(yī)院按規(guī)定開支后形成的結余要科學、嚴格的分配管理，既要堵住體制外的逐利行為，又要遏制體制內的逐利沖動。
?。ㄆ撸┙ㄔO三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包。軟件包包括醫(yī)保支付系統(tǒng)、藥品耗材采購結算系統(tǒng)、醫(yī)院運行系統(tǒng)、政府監(jiān)管系統(tǒng)等60個軟件，是醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療信息綜合服務平臺，可以提供給全國各地免費使用，將為全國每年節(jié)約數百億元軟件費用，需要有關方面大力支持。（三明市醫(yī)改辦 汪劍鋒 周顯葆）
