閩衛(wèi)監(jiān)督〔2020〕92號
各設(shè)區(qū)市衛(wèi)健委、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，委直屬各單位，福建醫(yī)科大學、中醫(yī)藥大學各附屬醫(yī)院，各臨床醫(yī)療質(zhì)量控制中心：
為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法的通知》（國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2020〕18號）精神，做好醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、充分認識依法執(zhí)業(yè)自查的重要意義
醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾是落實機構(gòu)自治主體責任，履行依法執(zhí)業(yè)第一責任人職責，推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設(shè)的重要組成部分，是全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量和安全、行風建設(shè)等承擔主體責任，其主要負責人是第一責任人。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，定期檢查落實，持續(xù)提升內(nèi)部管理能力和管理水平，自覺接受行業(yè)自律、社會監(jiān)督、部門監(jiān)管。
二、認真落實依法執(zhí)業(yè)自查工作部署
（一）建立依法執(zhí)業(yè)管理組織。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立依法執(zhí)業(yè)自查自糾職能辦公室（以下簡稱“自查辦”），明確責任科室，配備專職人員（二級以下醫(yī)療機構(gòu)配備專職或兼職人員）負責本機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作。成立以醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、分管負責人、自查辦負責人為管理層，醫(yī)務(wù)、護理、藥學、醫(yī)技及各臨床科室負責人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查自糾管理組織。
?。ǘ┒ㄆ陂_展自查自糾。醫(yī)療機構(gòu)各科室每季度組織日常自查，檢查結(jié)果匯總報備醫(yī)療機構(gòu)自查辦。自查辦每季度根據(jù)工作安排選擇若干個業(yè)務(wù)科室參與和指導其開展日常依法執(zhí)業(yè)檢查。
醫(yī)療機構(gòu)每年至少開展一次全面自查，全面自查由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人或委托分管負責人牽頭組織實施。2020年度依法執(zhí)業(yè)全面自查應(yīng)在2021年3月31日前完成。醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)根據(jù)機構(gòu)自查、行業(yè)自律、社會監(jiān)督、部門監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)風險隱患情況，開展不定期針對性檢查。
?。ㄈ┘皶r上報自查自糾結(jié)果。醫(yī)療機構(gòu)自查辦匯總本機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查自糾結(jié)果，每季度第一個月向?qū)俚匦l(wèi)生健康監(jiān)督機構(gòu)報告上一季度自查自糾情況（見附件3）。2022年起，每年1月31日前上報上一年度依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作總結(jié)。
三、綜合應(yīng)用依法執(zhí)業(yè)自查自糾結(jié)果
?。ㄒ唬└鞯匦l(wèi)生健康行政部門要將醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾情況納入醫(yī)療機構(gòu)評等定級、評審評價、年度校驗、不良執(zhí)業(yè)記分、績效考核、評先評優(yōu)等指標體系，作為考核的重要參考因素和確定“雙隨機”監(jiān)督抽查、專項監(jiān)督檢查頻次的重要依據(jù)。對規(guī)范開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾，及時整改問題的，可適當減少抽查頻次；對未完成年度自查自糾任務(wù)或自查發(fā)現(xiàn)的問題未能整改到位的，不予參加或不予通過晉升晉級、評先評優(yōu)，同時提高抽查頻次，必要時進行專項監(jiān)督檢查；對經(jīng)督促整改仍然不落實的，予以降等降級、通報批評。
（二）各級各類醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾情況作為日?？剖夜芾?、人員管理的重要指標。規(guī)范開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾，及時整改問題的，方可納入年度晉升晉級、評先評優(yōu)范圍；未完成年度自查自糾任務(wù)或自查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題未能整改到位的，應(yīng)暫?；蛉∠麜x升晉級、評先評優(yōu)資格；屢教不改和問題嚴重的科室負責人，應(yīng)調(diào)整和取消其管理崗位。
四、其他要求
（一）推進醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾信息化。建設(shè)“福建省醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾信息管理系統(tǒng)”，完善醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾信息在線申報、分級審核、部門共享機制，實現(xiàn)自查自糾系統(tǒng)與不良執(zhí)業(yè)記分系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)等管理系統(tǒng)互聯(lián)互通。
?。ǘ┩七M醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾信息公示。醫(yī)療機構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查自糾結(jié)果定期內(nèi)部公示，接受職工監(jiān)督，公示持續(xù)時間不得少于5個工作日。《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》（見附件2）應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醒目位置和網(wǎng)站首頁長期公開。
?。ㄈ┞?lián)系方式：
省衛(wèi)健委監(jiān)督處：林少霞，電話：0591–87276762，郵箱：jdzj504@126.com；
省衛(wèi)生健康監(jiān)督所：李鳳藝，電話：13805035625，郵箱：85736449@qq.com。
福建省衛(wèi)生健康委員會
2020年12月3日
（此件主動公開）