近日，長沙市醫(yī)保參保者吳麗莉向記者反映，因自己患上直腸腫瘤，4月23日前往湘雅二醫(yī)院就醫(yī)，卻被拒之門外?！搬t(yī)生聽說我是長沙市醫(yī)保，就說暫時不收市醫(yī)保的病人，建議我去市級醫(yī)院?！眳躯惱蛘f。
湘雅二醫(yī)院相關(guān)人士對此表示，醫(yī)院的報銷額度已經(jīng)用光，而且真沒能力為市醫(yī)保病人墊付醫(yī)保報銷費用了，拒收是迫不得已。
記者發(fā)現(xiàn)，“對于長沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時不能辦理入院就醫(yī)”的說法已在患者和家屬中流傳開來，而“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”“市醫(yī)保與省級醫(yī)院的年度醫(yī)保結(jié)算合同沒有簽下來”等消息也喧囂塵上。
據(jù)了解，目前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對住院報銷費用的結(jié)算模式和全國相同，都是墊付式。就是病人住院產(chǎn)生的、應(yīng)由醫(yī)保報銷的費用，首先由醫(yī)院墊付，然后向醫(yī)保管理部門申報。申報3~6個月后，才能拿到匯款。例如，醫(yī)院的省市醫(yī)?；乜钜雍?個月， 新農(nóng)合即時結(jié)報醫(yī)保延后4個月， 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?？畹劫~延遲達6個月。
截至2016年2月，醫(yī)保機構(gòu)拖欠湘雅三家醫(yī)院的醫(yī)療費用共計9356.9萬元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別被拖欠4410.9萬元、2722.6萬元、2223.4萬元。
這就極大影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。如果醫(yī)保部門結(jié)報不及時，醫(yī)院運營就會很艱難。而湘雅二院的情況，就是這一問題的集聚爆發(fā)。
交了醫(yī)保卻不能住院
5月10日，記者致電湘雅二醫(yī)院辦公室相關(guān)工作人員，證實了醫(yī)院與市醫(yī)保年度結(jié)算合同尚在協(xié)商簽署中的消息。據(jù)了解，每年的4月，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院簽訂管理合同的時間，雙方協(xié)商的重點是醫(yī)療費用支付問題。
“如果堅持住院，治療費用醫(yī)院不能報銷，只能自己承擔。”吳麗莉從湘雅二醫(yī)院住院部獲悉，要住院且要報銷醫(yī)療費就得等到醫(yī)院與市醫(yī)保合同簽訂后。至于要等多久，住院部也沒有具體的時間。
湘雅二醫(yī)院院辦一位劉姓工作人員告訴記者，醫(yī)院并沒有制定拒收市醫(yī)保住院病人的規(guī)定。
“住院肯定希望報銷，單位也給我繳納了足額的醫(yī)療保險，為何到了這里卻不能報銷了？”去年發(fā)病時在湘雅二醫(yī)院順利住院、出院的吳麗莉說，對醫(yī)生口中的這個不成文的規(guī)定，難以理解。無奈之下，她只得轉(zhuǎn)院至長沙市中心醫(yī)院接受治療。
湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)保患者憑醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經(jīng)住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結(jié)算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報銷。
同天下午，記者以市醫(yī)?；颊呒覍俚拿x到湘雅二醫(yī)院住院登記處咨詢有關(guān)情況，得到的答復(fù)仍是“醫(yī)院沒有能力為市醫(yī)保病人承擔醫(yī)保報銷費用，拒收也是不得已”。
據(jù)統(tǒng)計，從4月11日開始，該院已經(jīng)建議數(shù)十名市醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院治療。
醫(yī)保結(jié)算不合理是癥結(jié)
在今年的湖南省政協(xié)全會上，農(nóng)工黨湖南省委向大會提交了集體提案《關(guān)于改進我省醫(yī)保費用結(jié)算方式的建議》。
提案的執(zhí)筆人，省政協(xié)常委、農(nóng)工黨省委常委、湘雅醫(yī)院干部醫(yī)療科副主任劉慧霞告訴湘聲報記者，當前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對醫(yī)保病人住院報銷費用的結(jié)算模式是墊付制，即病人住院所產(chǎn)生的醫(yī)保部分的費用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報。3至6個月通過審核后，才能回款。
“醫(yī)?；乜钜雍?個月， 新農(nóng)合即時結(jié)報醫(yī)保延后4個月， 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保款延后達6個月?！眲⒒巯颊f，墊付制中醫(yī)保中心緩付醫(yī)院費用，影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。
截至2015年底，省醫(yī)保局、異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保和長沙市醫(yī)保局離休醫(yī)保3個醫(yī)保部門拖欠中南大學湘雅三家醫(yī)院統(tǒng)籌基金46175.09萬元。
從2008年起，長沙市醫(yī)保局普通醫(yī)保因賬戶無錢，導(dǎo)致未付醫(yī)院醫(yī)保費用多，其中大病互助基金欠付中南大學湘雅醫(yī)院3187.09萬元。所有的緩付金額中，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時間最長，至2015年12月31日止，湘雅三家醫(yī)院結(jié)算回款還僅到2015年5月，滯后回款達36520.59萬元。
2016年，國家啟動公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實行零差價的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費標準，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)更加艱難。
“隨著‘全民醫(yī)保政策’的落實，目前我省人群的各種參保率已經(jīng)達到98%。絕大多數(shù)病人都是醫(yī)保病人。交了保險卻難以報銷，醫(yī)患關(guān)系能不緊張嗎？”劉慧霞如此反問。
省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局副局長孫兆泉表示，我省醫(yī)保普遍按服務(wù)項目付費為主的支付方式，這種方式在執(zhí)行便捷、激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)量等方面存在優(yōu)勢。但不利于控制醫(yī)療費用和衛(wèi)生總費用，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)保機構(gòu)處于被動付費地位，投入大量精力和時間事后對服務(wù)項目和費用支出進行審核也是必要的。
今年2月，長沙市出臺了《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行以病種分值為核心的總額控制付費方式。改“按項目付費”為“按病種付費”，改“后付制”為“預(yù)付制”，旨在解決醫(yī)療機構(gòu)上傳信息不及時導(dǎo)致費用結(jié)算延遲的問題。
據(jù)了解，“預(yù)付制”即是每年提前支付給醫(yī)院固定的醫(yī)保報銷費用，超過部分就醫(yī)院自己結(jié)算?！邦A(yù)付多了，醫(yī)保管理部門不干；給少了，一旦花完了就沒有了。后面來的病人，要么由醫(yī)院結(jié)算，要么不能報銷。”劉慧霞說，市醫(yī)保與省級醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算合同遲遲簽不下來，與此并非沒有關(guān)聯(lián)。
更讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報銷額度帶來的問題。
劉慧霞給湘聲報記者舉了個例子：假設(shè)醫(yī)保病人住院報銷額度上限是7000元，那么當醫(yī)療費用達到7000元時，病人就必須先出院；之后還不能馬上再入院，必須過一段時間后再辦入院。
“如果一直不出院，那超過7000元的費用就要病人自己掏腰包?！眲⒒巯颊f，這樣的情況下，一些需要長時間住院的重癥患者只能無奈地不斷出院再辦入院。
但對醫(yī)院而言，按照市醫(yī)保的報銷比例，如果病人的可報銷資金多于醫(yī)保報銷額度，多出這部分就要由醫(yī)院承擔。因為開藥治療的責任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到主治醫(yī)生的頭上。
“當前的報銷額度低，一不小心就超標了。而且到省級醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費用也會多些?！眲⒒巯几嬖V湘聲報記者，醫(yī)院的醫(yī)生們幾乎收一個病人就賠一個本。很多醫(yī)生都被罰過錢，有時候一個月就能罰掉幾千元。
劉慧霞認為，這種情況下，最終吃虧的還是病人。醫(yī)生扣錢扣多了，難免不愿接收病人來住院，甚至會攆病人走。
各方合力統(tǒng)籌推動問題解決
據(jù)記者調(diào)查得知，目前拖欠的醫(yī)保費主要集中在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基金、離休干部醫(yī)療保障基金、大病互助基金等方面。
以大病互助基金為例，2000年，為減輕大病醫(yī)療費用負擔，長沙市啟動了城鎮(zhèn)職工大病互助，確定了在職職工報銷94%，退休職工報銷95.5%的支付范圍。近年來，由于籌資標準偏低、支付標準較高和醫(yī)療費用剛性增長等原因，大病互助基金運行壓力越來越大。
長沙市自2007年將大病醫(yī)保籌資標準從60元/人/年調(diào)整至90元/人/年之后未再調(diào)整。然而，2011年起長沙市本級大病互助基金就出現(xiàn)了入不敷出的情況。截止2015年底，歷年累計缺口達2.72億元。
據(jù)了解，截至2016年2月，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)暫時墊付大病互助醫(yī)療費用3.23億元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別墊付費用4410.9萬元、2722.6萬元、2223.4萬元。
長沙市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局副局長周仲凱表示，問題發(fā)生后，長沙市已從征繳的2016年大病互助基金中調(diào)劑了9957.7萬元，用以支付部分協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)暫時墊付的大病互助醫(yī)療費用，其中湘雅三家醫(yī)院共計支付了2920萬元。
“剩余缺口部分，市醫(yī)保局將盡快協(xié)商市財政局通過調(diào)整職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付?！敝苤賱P說。
在走訪中，記者還發(fā)現(xiàn)，隨著一些企業(yè)的破產(chǎn)改制，預(yù)留的醫(yī)保費用遠低于實際醫(yī)療費用。有的離退休干部職工，一次住院就花掉了自己10年的醫(yī)保預(yù)留費用。另外，按照政策，退休人員不繳費，還要劃單位繳費的3.4%到個人賬戶，部分地區(qū)財政不兜底，造成收不抵支的問題愈發(fā)嚴重。
周仲凱說，當前已經(jīng)進入離退休干部人群不斷增加，醫(yī)療費用逐年增加的“雙高時期”。2015年，長沙市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金當期缺口3655.09萬元，累計缺口9583.55萬元。省市兩級離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金的累計缺口達1.27億元。影響到醫(yī)保費用的按時撥付和離休干部的醫(yī)療待遇。
劉慧霞迫切希望，政府相關(guān)部門與醫(yī)院盡快進行溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)談合理的結(jié)算方式。她建議，醫(yī)保管理部門要不斷加強醫(yī)保資金征繳力度，完善付費方式改革；財政部門應(yīng)主導(dǎo)建立全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備用金制度，加大財政投入，以緩解異地結(jié)算時間長給醫(yī)院造成的困難和問題；省醫(yī)改辦應(yīng)結(jié)合湖南實際情況，加快落實中央醫(yī)改政策，盡快完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)。
4月29日，農(nóng)工黨湖南省委召開《關(guān)于改進我省醫(yī)保費用結(jié)算方式的建議》提案督辦會，孫兆泉在會上表示，目前省人力資源與社會保障廳正在積極開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算清欠工作。同時，今年還將會同省財政廳盡早在全省范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險備用金制度。通過借助智能審核系統(tǒng)，加快醫(yī)療費用申報審核流程，縮短結(jié)算周期。針對醫(yī)?；鹑笨?，全省人社系統(tǒng)將加大征繳力度，積極向上級申請資金兜底，加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的審核力度。
醫(yī)保欠費爭端或可為分級診療作注解
其實，無論是“長沙市醫(yī)保拖欠醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”，還是“新政策后長沙市醫(yī)保局尚未與省級醫(yī)院簽訂醫(yī)保報銷協(xié)議”，指向的都是醫(yī)保支付方式改革帶來的利益調(diào)整。在大家熱烈討論孰是孰非之際，如果換個角度，或許會有更大的收獲。
欠費事件首先暴露出當前醫(yī)保管理的粗放和隨意。事先的預(yù)估不足，事中的監(jiān)管乏力，事后的處理拖沓，將醫(yī)保和大醫(yī)院的矛盾轉(zhuǎn)化為醫(yī)患的對陣，給當下本來就不樂觀的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，也讓公眾對醫(yī)保部門的管理能力產(chǎn)生質(zhì)疑。支付方式改革當然是解決這個問題的一個良好途徑，但是從大醫(yī)院的反饋來看，其對目前的方案心存疑慮，未來能不能徹底解決問題也依然存疑。
觀察欠費事件的輿情，參保者擔心以后不能進大醫(yī)院看病，影響個人福利甚至生命健康；醫(yī)保管理方憂慮到大醫(yī)院就醫(yī)的患者越來越多，會導(dǎo)致基金穿底；大醫(yī)院不愿意看到的是，救死扶傷之后頻遭“官方欠費”。三者的訴求看起來是很難同時協(xié)調(diào)滿足的，但如果當?shù)亟⑵鹩行У姆旨壴\療制度，或許就會緩解這樣的矛盾。
在有效的分級診療格局下，大醫(yī)院退出醫(yī)保患者的常見病、多發(fā)病診療，專注解決當?shù)睾椭苓叺貐^(qū)疑難重癥，把優(yōu)質(zhì)資源用在最需要的患者身上。大醫(yī)院不再“大小通吃”，大量患者轉(zhuǎn)入地市級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以為中型醫(yī)院騰出空間，帶動基層共同發(fā)展。而醫(yī)?；颊呤自\在基層，如果得了大病，可以被順暢地上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，免除有病治不好的擔憂。如果患者堅持常見病也要到大醫(yī)院診治，可以選擇自費。這種格局的形成，可以在一定程度上緩解醫(yī)保的壓力，也有利于保障各方權(quán)益。
這樣的分級診療制度當然需要政府謀篇布局，需要衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)大、中、小型醫(yī)療機構(gòu)各自對位、提高能力，但也需要醫(yī)保管理部門善用“杠桿”，積極予以推動。如果只想沿著既有的路線“打補丁”，把眼前的問題對付過去，難免因格局過小、目光短淺導(dǎo)致“三輸”的局面。當然，這樣的嘗試需要有承受壓力的勇氣。因為分級診療的實現(xiàn)，一定會動到各利益相關(guān)方的奶酪，不是件容易的事。