一、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》出臺的背景
??（一）國家高度重視醫(yī)保支付方式改革。中共中央、國務院和國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革，多次發(fā)文要求加快推進相關(guān)工作。2020年《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）指出，要加快建立管用高效的醫(yī)保支付體制，推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2021年國家醫(yī)保局出臺《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），加快推進按病組和病種分值付費支付方式改革全覆蓋，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為，切實減輕參?；颊呓?jīng)濟負擔。2024年國家醫(yī)保局出臺《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號），為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組，優(yōu)化了醫(yī)保付費技術(shù)標準。
??（二）我省已有按病種分值付費改革實踐經(jīng)驗。2018年，我省率先在全省范圍內(nèi)實施按病種分值付費改革，取得較好成效，得到國家醫(yī)保局的充分肯定。2022年全省全面開展按病組和病種分值付費的支付方式改革。我局于2019年和2020年分別組織編制《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》工具書，為各市開展按病種分值付費改革提供指引。
??（三）進一步規(guī)范按病種分值付費工作的必要性。為進一步提高按病種分值付費工作的系統(tǒng)性、科學性，規(guī)范統(tǒng)一全省按病種分值工作機制，我局于2024年根據(jù)國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本省實際，起草了《管理辦法》，規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費整體框架，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機制，加快建立協(xié)同改革機制，將為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據(jù)。
??二、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》的主要內(nèi)容
??《管理辦法》共有13章50條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、主要概念、目的和意義、基本原則、適用范圍和職責分工等6條內(nèi)容。第二章是區(qū)域總額預算，包括總額預算編制原則、編制年度可分配資金總額和風險調(diào)節(jié)金等3條內(nèi)容。第三章是病種目錄庫，包括病種的概念、病種目錄庫制定、病種目錄庫構(gòu)成、病種目錄庫調(diào)整等4條內(nèi)容。第四章是病種分值的確定，包括病種分值的概念、基準病種、病種分值計算、基層病種分值和中醫(yī)優(yōu)勢病種分值等5條內(nèi)容。第五章是分值的調(diào)節(jié)，包括偏差病例調(diào)節(jié)、輔助分型調(diào)節(jié)、西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)的病例調(diào)節(jié)等3條內(nèi)容。第六章是醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，包括定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)含義、系數(shù)構(gòu)成、基本系數(shù)和加成系數(shù)等4條內(nèi)容。第七章是費用結(jié)算和清算，包括預付金、結(jié)算清算和二次分配等3條內(nèi)容。第八章是結(jié)余留用、超支分擔機制，包括建立留用分擔機制的內(nèi)容。第九章是談判協(xié)商機制，包括支付方式改革專家?guī)?、專家評議組織定義、談判協(xié)商內(nèi)容、專家評議組織議事程序和建立爭議意見收集處置反饋機制等5條內(nèi)容。第十章是特殊病例單議機制，包括特殊病例定義、特殊病例單議、特殊病例增補為核心病種等3條內(nèi)容。第十一章是醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，包括建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組、人員組成、工作程序、主要職責、監(jiān)測分析等5條內(nèi)容。第十二章是考核監(jiān)督，包括結(jié)算清單質(zhì)控、智能審核、建立考核評價機制、違規(guī)行為處理等4條內(nèi)容。第十三章是附則，包括保障機制、培訓宣傳、調(diào)整依據(jù)和生效時間等4條內(nèi)容。
??三、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》的主要亮點
??（一）完善按病種分值付費的工作機制。一是實施區(qū)域總額預算。我省醫(yī)保實施市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以地級以上市作為單位，做好醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算管理，科學確定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對單家醫(yī)療機構(gòu)下達總額預算控制指標，促進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。二是建立協(xié)商談判機制。由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協(xié)商對有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進行評議，提出意見和建議。充分發(fā)揮專家集體協(xié)商、論證功能，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間良性互動機制。三是完善特殊病例單議機制。醫(yī)保部門組織專家評議組織對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進行評議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調(diào)整支付標準，解決醫(yī)療機構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。
??（二）支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。實施中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種按病種分值付費，并適當提高以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務的住院病種分值，健全我省中醫(yī)特色醫(yī)保支付政策體系，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)積極使用中醫(yī)藥治療的內(nèi)生動力，讓參?；颊呦硎艿礁喔玫闹嗅t(yī)特色診療技術(shù)。
??（三）強化醫(yī)保支付制度監(jiān)測考核體系。一是建立考核評價機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行考核評價，為年度清算等工作提供依據(jù)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為。二是開展按病種分值付費運行監(jiān)測。醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，加強數(shù)據(jù)應用分析，建立數(shù)據(jù)定期公開機制，從醫(yī)保基金、病種費用、定點醫(yī)療機構(gòu)等維度進行實時分析，實時掌握基金支出、病種收治結(jié)構(gòu)等情況，防范醫(yī)?；鸢l(fā)生系統(tǒng)性風險。