2024年9月10日，眉山市人民政府辦公室印發(fā)了《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（眉府辦規(guī)〔2024〕2號）（以下簡稱《辦法》），該《辦法》將于2024年10月1日起正式施行，現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、修訂背景
??? 2019年，眉山市人民政府辦公室印發(fā)《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂版）》（眉府辦發(fā)〔2019〕26號），該辦法已運行5年到期，在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保權(quán)益、規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理等方面發(fā)揮了重要作用。但5年來，國省有關(guān)文件相繼出臺，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號）等文件，對新時代醫(yī)保工作提出了新要求，也調(diào)整優(yōu)化了一些醫(yī)保政策，原辦法部分規(guī)定與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新形勢已有不符，我市按照國省最新要求，結(jié)合全市城鄉(xiāng)居民基金運行實際，對原《辦法》進行了修訂。
??? 二、修訂過程
??? 2024年5月，市醫(yī)療保障局會同紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等市級相關(guān)部門（單位），對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況開展專項調(diào)研；6月，在調(diào)研了解情況和基金運行分析研判基礎(chǔ)上，市醫(yī)療保障局結(jié)合上級政策規(guī)定起草了《辦法（初稿）》，經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部討論和專家研究論證，形成《辦法（征求意見稿）》；7月，先后征求天府新區(qū)眉山管委會、各縣（區(qū)）政府和市財政局等16個部門（單位）意見，依次履行了社會公示、公開聽證、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、合法性審核等程序，進一步修改完善后最終形成了《辦法（送審稿）》，送市政府常務(wù)會議審議通過后印發(fā)。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《辦法》共十章三十七條，包括總則、基金籌集、基金管理、基本醫(yī)療保險待遇、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、結(jié)算方式、醫(yī)療服務(wù)管理、法律責(zé)任、附則十部分的內(nèi)容。本次修訂共修改完善15項條款。
??? （一）增加“在眉就讀學(xué)生學(xué)籍地參?！钡膬?nèi)容。
??? 依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），明確提出鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴面工作。
??? （二）增加“基本醫(yī)保依法覆蓋全民”和“推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），明確提出要落實公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)。要完善籌資政策，推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保證財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出基本醫(yī)療保險要堅持應(yīng)保盡保、保障基本，依法覆蓋全民的原則。
??? （三）將居民醫(yī)保實行“市級統(tǒng)籌”調(diào)整為實行“調(diào)劑金模式省級統(tǒng)籌”。
??? 依據(jù)：《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號）提出實施調(diào)劑金模式省級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參?；I資、待遇保障、支付機制、經(jīng)辦管理“六統(tǒng)一”。
??? （四）細(xì)化各縣（區(qū)）人民政府和市級相關(guān)部門職能職責(zé)。尤其增加“強化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，加強基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）提出地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，為醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》提出，要加強基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)保基金監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，持續(xù)加大對騙保套保等違法違規(guī)行為的打擊力度。
??? （五）增加“高等院校和中小學(xué)校（含中職院校）學(xué)生由所屬學(xué)校統(tǒng)一代收保費”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《四川省發(fā)展和改革委員會 四川省教育廳關(guān)于加強公辦中小學(xué)服務(wù)性收費和代收費管理工作的通知》（川發(fā)改價格〔2024〕225號），明確將基本醫(yī)療保險費納入學(xué)校代收費項目。
??? （六）建立參保長效機制。
??? 依據(jù)：根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）文件精神，健全參保長效機制，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險激勵機制，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果。
??? （七）將居民醫(yī)保集中繳費期由“每年9月1日至12月20日”優(yōu)化調(diào)整為“每年9月1日至12月31日”。
??? 依據(jù)：因信息系統(tǒng)不完善，之前存在每年12月20日后無法繳費的情況，目前信息系統(tǒng)已優(yōu)化。加之國省對集中繳費期時間暫無明確規(guī)定，全省絕大部分市（州）執(zhí)行的政策為“每年9月1日至12月31日”。
??? （八）將新生兒參保政策由“隨母參保享受待遇”優(yōu)化調(diào)整為“新生兒出生當(dāng)年可隨時辦理參保繳費，出生90天（含）內(nèi)參保的從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90天后參保的從繳費之日起享受醫(yī)保待遇”。增加“未在居民醫(yī)保集中繳費期內(nèi)參保繳費的普通居民，設(shè)置參保后待遇等待期3個月”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）規(guī)定新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）提出，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月。
??? （九）增加“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度”相關(guān)條款。
??? 依據(jù)：四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《四川省基本醫(yī)療保險基金運行監(jiān)測及風(fēng)險預(yù)警辦法》的通知（川醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕10號）規(guī)定，各基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌區(qū)是基金運行監(jiān)測及風(fēng)險預(yù)警的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)開展本統(tǒng)籌區(qū)基金運行分析及監(jiān)測工作，定期向省局報送基金運行監(jiān)測及預(yù)警報告；建立基金運行風(fēng)險預(yù)警及處置機制。
??? （十）優(yōu)化完善異地就醫(yī)支付政策。
??? 依據(jù)：按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號）要求，優(yōu)化調(diào)整我市異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在備案地住院就醫(yī)結(jié)算時，支付比例在本地基礎(chǔ)上下調(diào)10個百分點；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員支付比例在本地基礎(chǔ)上下調(diào)20個百分點；臨時異地就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。異地長期居住人員在備案地住院就醫(yī)待遇政策與本地相同。政策調(diào)整后我市異地就醫(yī)整體報銷水平與周邊市（州）基本相同。
??? （十一）明確乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 依據(jù)：經(jīng)調(diào)研周邊市（州），乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施個人先行自付比例大多為10%-20%，我市結(jié)合實際，將乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施個人先行自付比例設(shè)置為15%，與周邊市（州）基本相同。
??? （十二）醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶袆h除“應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的和除急診急救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的”，增加“體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）規(guī)定，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶鸀椋簯?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
??? （十三）增加“兩病門診用藥保障”的內(nèi)容。
??? 依據(jù)：《四川省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號）規(guī)定，參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。
??? （十四）將“按總額控制為主的付費方式”優(yōu)化調(diào)整為“按疾病診斷分組（DRG）付費、病種付費、人頭付費、床日付費、醫(yī)共體總額付費等復(fù)合型醫(yī)保付費方式”。
??? 依據(jù)：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出，要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
??? （十五）將參保人員當(dāng)年醫(yī)療費用報銷結(jié)算截止時間由“次年2月28日”優(yōu)化調(diào)整為“次年12月31日”。
??? 依據(jù)：國省無相關(guān)規(guī)定，由市級統(tǒng)籌區(qū)自行確定，修改后與我市職工醫(yī)保政策保持一致，更有利于廣大參保人員辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。