2024年10月17日，宿遷市醫(yī)療保障局印發(fā)了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病特殊病付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號(hào)），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、背景情況
??? 為貫徹落實(shí)中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號(hào)）、《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號(hào)）等文件要求，結(jié)合宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，印發(fā)了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病特殊病付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號(hào)）。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《細(xì)則》共分六章二十六條，包括總則、門(mén)診慢特病總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)、按分值付費(fèi)、監(jiān)督考核、附則。
??? 第一章總則，包括目的依據(jù)、適用對(duì)象及范圍，特別明確將高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等門(mén)診慢特病病種在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用納入按人頭付費(fèi)，參保人員在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)行按分值付費(fèi)。其他門(mén)診慢特病病種，暫按項(xiàng)目付費(fèi)，并逐步過(guò)渡到按分值付費(fèi)。
??? 第二章門(mén)診慢特病總額預(yù)算，明確區(qū)域各門(mén)診慢特病病種支出預(yù)算、各按人頭付費(fèi)病種支出預(yù)算、各門(mén)診慢特病病種按分值預(yù)算總額的計(jì)算公式，同時(shí)對(duì)各門(mén)診慢特病病種年度預(yù)算總額分別預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金，剩余部分平均分配到每月，按月結(jié)算。
??? 第三章按人頭付費(fèi)，明確慢特病種待遇的參保人員可以選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)診慢特病定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可以變更一次簽約機(jī)構(gòu)。確定各按人頭付費(fèi)病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度定額標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算清算規(guī)則。
??? 第四章按分值付費(fèi)，以臨床過(guò)程、資源消耗等相似程度為依據(jù)，從手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)病種、輔助操作等四個(gè)方面對(duì)門(mén)診慢特病病例進(jìn)行分類(lèi)分組，超過(guò)15例的可以獨(dú)立成組。明確按項(xiàng)目發(fā)生額折算分值的情形。確定按分值付費(fèi)的衡量點(diǎn)值、結(jié)算點(diǎn)值、結(jié)算清算規(guī)則。
??? 第五章監(jiān)督考核，醫(yī)保部門(mén)按年度對(duì)提供門(mén)診慢特病服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核評(píng)價(jià)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留季度清算額的5%用于年度績(jī)效考核評(píng)價(jià)。要求各縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)進(jìn)一步強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理，嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
??? 第六章附則，明確執(zhí)行時(shí)間。