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上海醫(yī)保申報(bào)
發(fā)布時(shí)間:2015/08/25

上海醫(yī)保申報(bào)

一、背景

發(fā)改委去年7月份就對(duì)收費(fèi)政策就做出了調(diào)整、放開(kāi)了最高零售價(jià)管理。

不再要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供物價(jià)公布的價(jià)格,而要求提供進(jìn)貨價(jià)

此舉主要是針對(duì)醫(yī)院價(jià)格加成實(shí)行雙軌制

71日前進(jìn)院:保持原有價(jià)格政策。但如果信息發(fā)生改變,按新加成規(guī)則運(yùn)行

71日后進(jìn)院(有醫(yī)保編碼):進(jìn)貨價(jià)(扣除各種折扣)加5%,最高不超過(guò) 200

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二、操作

1、編碼管理(針對(duì)單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療器械、依據(jù)為綠本里面可單獨(dú)收費(fèi)的

2、定點(diǎn)醫(yī)院在向醫(yī)院提出新增或者變更申請(qǐng)的同時(shí)提供價(jià)格(購(gòu)進(jìn)價(jià)、收費(fèi)價(jià)、及波動(dòng)情況),根據(jù)進(jìn)貨單據(jù)或協(xié)議來(lái)提供、提供依據(jù)包括進(jìn)貨單據(jù)、或合同協(xié)議等

3、醫(yī)院沒(méi)有提供價(jià)格之前使用新編碼發(fā)生的所有費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付,提供的實(shí)際價(jià)格如果高于原來(lái)提供的價(jià)格,差價(jià)不予支付

4、產(chǎn)品需要申請(qǐng)新增或變更的如果沒(méi)有操作,一經(jīng)查實(shí)、該產(chǎn)品所發(fā)生的一切費(fèi)用不予支付,醫(yī)院產(chǎn)品購(gòu)進(jìn)價(jià)如果下調(diào)必須向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng),如發(fā)現(xiàn)沒(méi)有申請(qǐng),導(dǎo)致醫(yī)?;鸲嘀Ц兜模喑霾糠植挥柚Ц叮▋r(jià)格下調(diào)不能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn),會(huì)有核查部門(mén)進(jìn)行核查)

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三、實(shí)施細(xì)則:

1、新增

主體:醫(yī)療機(jī)構(gòu)

流程:流程上和以前一樣,只有新增申請(qǐng)表的表格樣式有調(diào)整登陸政府網(wǎng)站—下載增補(bǔ)申請(qǐng)表—登陸結(jié)算項(xiàng)目網(wǎng)—進(jìn)行預(yù)申報(bào)—提交書(shū)面資料

價(jià)格畸高對(duì)比:

同級(jí)同類(lèi)的產(chǎn)品進(jìn)行比較,不是對(duì)比周邊地市,限制最高價(jià)

對(duì)于不在可單獨(dú)收費(fèi)目錄的新產(chǎn)品:

?? 市醫(yī)保辦復(fù)審、專(zhuān)家咨詢(xún)(是否可以單獨(dú)收費(fèi)、價(jià)格畸高是否合理)進(jìn)行四局聯(lián)審(藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保辦)

?? 新編碼:CN開(kāi)頭、必須按照必須按照加成 5%不超過(guò) 200 塊的政策執(zhí)行,不能執(zhí)行原物價(jià)公布的最高零售價(jià)、醫(yī)院一定要現(xiàn)提供價(jià)格、報(bào)價(jià)之后然后使用、否則不予支付

?? C開(kāi)頭的編碼(71日之前上傳明細(xì)中出現(xiàn)的)可以執(zhí)行原最高零售價(jià),

2、變更

主體:醫(yī)院、企業(yè)

變更流程:市中心受理—市中心初審—市中心復(fù)審—醫(yī)保辦不需要進(jìn)行復(fù)審、變更之后新編碼改為CN開(kāi)頭的新編碼

區(qū)別:變更與新增流程一樣,只不過(guò)政府網(wǎng)站下載的變更申請(qǐng)表內(nèi)容有變化、以前變更之后不改編碼、現(xiàn)在更改編碼

新增及變更時(shí)間:新增最少需要兩到三個(gè)月,半年也屬于正常,變更原則上是5個(gè)工作日

變更材料:新老注冊(cè)證、新老產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)(確定是否同一個(gè)產(chǎn)品)

???? 同一產(chǎn)品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):注冊(cè)證器材的品名、規(guī)格型號(hào)、計(jì)價(jià)單位、生產(chǎn)企業(yè)、適用范圍發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化使用范圍(范圍更廣、功能更深入等情況認(rèn)為是發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化)發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化*新增和變更的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和以前物價(jià)是有區(qū)別的,現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范嚴(yán)格,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)可以顯示新老注冊(cè)證產(chǎn)品對(duì)得上號(hào),屬于同一產(chǎn)品,可做變更,不屬于同一產(chǎn)品的只能做新增。?????????????????

3、動(dòng)態(tài)維護(hù):新增和變更的消息每周公布兩次,周一公布、隔天生效、以此類(lèi)推、給醫(yī)院1天時(shí)間做系統(tǒng)維護(hù)

4、71日前未使用過(guò)的編碼均需提供價(jià)格及其變動(dòng)情況,包括CCN開(kāi)頭的

???? 之前上傳明細(xì)中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)的的編碼必須執(zhí)行新的收費(fèi)制度,不能夠繼續(xù)執(zhí)行最高零售價(jià),要求醫(yī)院提供的是兩部分內(nèi)容:一是實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)(進(jìn)貨發(fā)票,購(gòu)銷(xiāo)合同,協(xié)議書(shū),意向書(shū)等)平攤所有折扣、贈(zèng)品、返利等商業(yè)運(yùn)作行為之后的實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格;二是實(shí)際收費(fèi)價(jià)格:實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格基礎(chǔ)上加成 5%(不超過(guò) 200 元)。

??? 查詢(xún):提供醫(yī)保部門(mén)在全市收集到的所有醫(yī)院醫(yī)用耗材的購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格查詢(xún);同時(shí)包括算術(shù)平均價(jià),也包括每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格;可以查到購(gòu)進(jìn)價(jià)也可查到收費(fèi)價(jià)(系統(tǒng)只提供查詢(xún),不作控制)

5、前期有 61 家醫(yī)療機(jī)構(gòu),將近 1000 個(gè)產(chǎn)品:是從物價(jià)部門(mén)不再受理最高零售價(jià)開(kāi)始的一年中,中心受理但并未審批的耗材。這些耗材要想繼續(xù)申報(bào)是需要補(bǔ)充材料的(第一,原來(lái)受理材料中收到的都是最高零售價(jià),現(xiàn)在需要醫(yī)院重新提供購(gòu)進(jìn)價(jià)格及收費(fèi)價(jià)格;第二是產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn);第三申請(qǐng)表要用新的格式)

???? 7 20 日起已向原申報(bào)的醫(yī)院發(fā)出了補(bǔ)正通知書(shū)(第一、新的申請(qǐng)表;第二、價(jià)格;第三、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)說(shuō)明)
補(bǔ)正不需要走系統(tǒng),只要以書(shū)面形式把補(bǔ)正材料遞交過(guò)去
補(bǔ)正:因談不攏價(jià)格想換一家醫(yī)院做的,不能直接補(bǔ)正,只能和新的醫(yī)院談定價(jià)格之后重新申報(bào),之前的補(bǔ)正通知書(shū)與遞交過(guò)的材料一律作廢

*第一次的申報(bào)預(yù)計(jì)最早在9月初
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、對(duì)不同類(lèi)別的國(guó)產(chǎn)進(jìn)口器材需要的材料重新進(jìn)行介定(因藥監(jiān)部門(mén)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及產(chǎn)品注冊(cè)證管理方面政策變更),以前需要產(chǎn)品注冊(cè)證,現(xiàn)在一類(lèi)只有備案憑證和備案信息表,以前要求生產(chǎn)許可證,現(xiàn)在一類(lèi)是生產(chǎn)許可備案,以前要求進(jìn)口產(chǎn)品提供經(jīng)營(yíng)許可證,現(xiàn)在一類(lèi)沒(méi)有材料,二類(lèi)是經(jīng)營(yíng)備案,經(jīng)營(yíng)備案的材料照經(jīng)營(yíng)許可證來(lái)收
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、增加部分:要求藥監(jiān)部門(mén)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)說(shuō)明; 購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格
???
蓋章要求:現(xiàn)在對(duì)所有新增材料應(yīng)該蓋什么章說(shuō)明更清楚:申請(qǐng)表蓋醫(yī)院的章,因?yàn)橹黧w是醫(yī)院;關(guān)于產(chǎn)品方面(包括生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證等)的信息全部蓋企業(yè)章;購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格、臨床使用說(shuō)明蓋醫(yī)院章

??? 價(jià)格提供方面:

1)企業(yè)不能替醫(yī)院申報(bào)價(jià)格

2)價(jià)格提供過(guò)程是由醫(yī)院自主操作完成,無(wú)須醫(yī)保審核
3)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)控制進(jìn)銷(xiāo)差率
4) 醫(yī)院價(jià)格提供的操作可追溯,也可預(yù)設(shè),但價(jià)格與價(jià)格之間是無(wú)縫銜接的
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??之前是一價(jià)一碼;現(xiàn)在是一物一碼,一碼多價(jià),每家醫(yī)院都要提供價(jià)格

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