夏培喜（市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)）：
??? 醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式，具體可分為按病組（種）、按床日、按人頭、按項(xiàng)目等付費(fèi)方式。近年來(lái)，我市持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?
??? 一方面，全力推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。在2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2022年-2024年分5批次將符合條件、開(kāi)展住院服務(wù)的384家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)范圍，基金覆蓋率達(dá)75%以上。一是夯實(shí)基礎(chǔ)。全面落地國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，采取多種形式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)。二是狠抓規(guī)范。制定DRG結(jié)算方案和經(jīng)辦管理規(guī)程，加強(qiáng)病組權(quán)重、系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量。三是完善機(jī)制。建立核心要素管理調(diào)整機(jī)制，設(shè)置32個(gè)“同城同病同價(jià)”基層病組，建立特例單議機(jī)制，解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人、合理應(yīng)用新藥耗新技術(shù)的后顧之憂。
??? 改革以來(lái)，全市住院次均費(fèi)用降低757元，參保人次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低327元，次均住院床日下降0.43天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病治療水平穩(wěn)步提升。
??? 另一方面，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，守正創(chuàng)新，積極推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革。一是探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，推進(jìn)中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理。我市自2021年開(kāi)展中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理試點(diǎn)，目前21個(gè)中醫(yī)病種納入支付范圍，78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付，其中包括通過(guò)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），今年以來(lái)享受待遇2.15萬(wàn)人次，醫(yī)保支出9906萬(wàn)元。二是以患者為中心、改善就醫(yī)體驗(yàn)，推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付管理。我市自2021年在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保支付管理試點(diǎn)，術(shù)前檢查和術(shù)后必要處置費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，目前44個(gè)術(shù)種納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍，41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)醫(yī)保支付，今年以來(lái)享受待遇4689人次，醫(yī)保支出2006萬(wàn)元。三是建立費(fèi)用約束機(jī)制，開(kāi)展精神類疾病按床日付費(fèi)。印發(fā)《關(guān)于精神類疾病住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2024〕15號(hào)），明確精神類疾病按床日付費(fèi)的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法。自開(kāi)展精神類疾病按床日付費(fèi)以來(lái)取得顯著成效，例如，市精神衛(wèi)生中心積極主動(dòng)適應(yīng)改革要求，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本，患者次均住院費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降幅達(dá)10%左右，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。
??? 醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)不斷優(yōu)化、循序漸進(jìn)的過(guò)程，下一步，市醫(yī)保局將聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，提高DRG付費(fèi)的精細(xì)化、規(guī)范化管理水平，健全多元復(fù)合式支付體系，著力發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，維護(hù)好人民群眾的健康權(quán)益。
??? 答記者問(wèn)
??? 1.大眾網(wǎng)記者提問(wèn)：如何理解按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)這種支付方式，如何進(jìn)一步推進(jìn)改革？
??? 夏培喜（市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)）：我先來(lái)解讀一下“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”的概念。按DRG付費(fèi)是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付方式之一。通俗地講，就是群眾到醫(yī)院就醫(yī)繼續(xù)沿用以前按項(xiàng)目收費(fèi)、報(bào)銷的模式，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病的難易程度、全市平均費(fèi)用區(qū)間來(lái)確定不同的支付金額。這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保支付的額度不再是簡(jiǎn)單的服務(wù)項(xiàng)目累加，而是與診療效率和治療水平掛鉤，這樣就避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加業(yè)務(wù)收入而過(guò)度用藥、過(guò)度檢查的情況，可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范化合理化水平、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)提升按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)精細(xì)化管理水平。一方面加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。貫徹落實(shí)國(guó)家2.0版新分組方案要求，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步優(yōu)化分組內(nèi)涵；重點(diǎn)提高疑難危重癥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保障重癥復(fù)雜病例的治療需求；科學(xué)設(shè)置基層病組，引導(dǎo)資源下沉，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留足發(fā)展空間。另一方面完善配套措施。發(fā)揮協(xié)商談判作用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政等部門共同協(xié)商確定按DRG付費(fèi)基金總額、疾病支付標(biāo)準(zhǔn)等重點(diǎn)內(nèi)容，最大程度爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和配合，最大程度發(fā)揮改革減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的作用。
??? 2.齊魯晚報(bào)記者提問(wèn)：近日，市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付病種目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹一下有關(guān)情況？
翟潘華（市醫(yī)療保障局待遇保障科科長(zhǎng)）：
??? 中醫(yī)日間病房是指明確符合住院條件，以中醫(yī)適宜技術(shù)治療為主，且在非治療期間不需住院持續(xù)觀察，經(jīng)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方同意，在當(dāng)日治療結(jié)束后可回家的就醫(yī)模式。
??? 結(jié)合近四年來(lái)我市中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革工作情況，我局對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付病種目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，重點(diǎn)內(nèi)容主要有三項(xiàng)：一是優(yōu)化擴(kuò)大病種范圍。為發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)，結(jié)合群眾看病就醫(yī)需求，經(jīng)多輪征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，對(duì)納入中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付范圍的病種進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，繼續(xù)保留就診人數(shù)較多的肩漏風(fēng)、腰疼等病種，并增加痛經(jīng)、臟躁2個(gè)病種，病種數(shù)量達(dá)21個(gè)；二是建立支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過(guò)調(diào)取醫(yī)保信息系統(tǒng)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)病種的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析測(cè)算，對(duì)部分病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率；三是加強(qiáng)就醫(yī)認(rèn)證管理。以問(wèn)題為導(dǎo)向，開(kāi)發(fā)中醫(yī)日間病房就醫(yī)認(rèn)證業(yè)務(wù)模塊，參保人開(kāi)展中醫(yī)日間病房治療要進(jìn)行醫(yī)保登記，每日出示醫(yī)保電子憑證進(jìn)行認(rèn)證，確保實(shí)名就醫(yī)、連續(xù)就醫(yī)，以智能化手段實(shí)施全程監(jiān)控管理。
??? 3.經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者提問(wèn)：感覺(jué)日間手術(shù)非常方便，請(qǐng)問(wèn)如何辦理日間手術(shù)住院手續(xù)？
翟潘華（市醫(yī)療保障局待遇保障科科長(zhǎng)）：
??? 日間手術(shù)是一種高效、簡(jiǎn)捷、安全的手術(shù)管理模式，適用于臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中小型擇期手術(shù)。
??? 首先明確一下日間手術(shù)辦理?xiàng)l件，患者按照診療計(jì)劃于24小時(shí)內(nèi)入、出院完成手術(shù)或操作，以及因病情需要延期總計(jì)不超過(guò)48小時(shí)住院的特殊病例可以申請(qǐng)辦理日間手術(shù)。具體流程為參保患者經(jīng)門診確診需行日間手術(shù)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者簽訂《日間手術(shù)患者知情同意書(shū)》?；颊咄獠⒑炗喼橥鈺?shū)后，及時(shí)辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，并于登記后1周內(nèi)住院行日間手術(shù)治療。日間手術(shù)的費(fèi)用包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)住院前不超過(guò)1周的門診費(fèi)用、術(shù)后必要處置費(fèi)用，按照住院待遇報(bào)銷。這里特別提醒，已簽訂知情同意書(shū)及辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術(shù)的，相關(guān)費(fèi)用不再納入日間手術(shù)結(jié)算，按普通門診待遇報(bào)銷。