??? 一、出臺(tái)背景
??? （一）國(guó)家有部署。
??? 1.早在2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）》中明確提出，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。此后在2016年、2017年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等文件均提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)行為。
??? 2.2020年4月，中央深改委會(huì)議審議通過《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)。
??? 3.2023年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》明確提出，“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任”“對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。
??? 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。
??? 5.黨的二十屆三中全會(huì)，再次對(duì)“加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管”提出明確要求。
??? （二）現(xiàn)實(shí)有需要。
??? 1.建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要。近年來，在各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無(wú)關(guān)痛癢，有恃無(wú)恐。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門在處罰時(shí)難免投鼠忌器。即便下決心對(duì)嚴(yán)重欺詐騙保的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，對(duì)欺詐騙保的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議雖然對(duì)群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，加之人員流動(dòng)性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，精準(zhǔn)監(jiān)管到人，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢(shì)、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹伪局?。
??? 2.建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、“治未病”的溯源治理之策。醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)一部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對(duì)相關(guān)責(zé)任人員記分，既通過梯度記分達(dá)到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格僅針對(duì)部分嚴(yán)重的行為，有效發(fā)揮震懾作用，主動(dòng)約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??? 3.建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度有良好的地方實(shí)踐基礎(chǔ)。近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級(jí)醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，形成了一定的管理經(jīng)驗(yàn)。這些地區(qū)出臺(tái)管理辦法，對(duì)相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行記分，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的采取暫停或取消醫(yī)保服務(wù)等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為，取得良好效果。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，有效促進(jìn)了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。我們?cè)诳偨Y(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《指導(dǎo)意見》，出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則（試行）》，是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。
??? 二、政策依據(jù)
??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）等，自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則（試行）》）。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則（試行）》）共十章五十三條。主要是對(duì)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）要求細(xì)化的內(nèi)容進(jìn)行了明確，包括目的、適用范圍、責(zé)任分工、協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、記分修復(fù)恢復(fù)、異議申訴、監(jiān)督管理等內(nèi)容。其中，附件1《寧夏回族自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格記分規(guī)則（試行）》，主要是針對(duì)違法違規(guī)行為，逐條逐項(xiàng)明確記分規(guī)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，確保不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同人員、不同地區(qū)在記分管理中統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一尺度、統(tǒng)一把握，最大限度的減少裁量權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。