近日，市醫(yī)療保障局 市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、為什么要出臺(tái)《通知》？
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害管理，規(guī)范意外傷害報(bào)銷程序，做好政策銜接工作，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）以及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，研究起草并印發(fā)《通知》。
??? 二、《通知》較原意外傷害保險(xiǎn)工作作了哪些調(diào)整？
??? 《通知》主要作了四個(gè)方面調(diào)整：一是取消了原意外險(xiǎn)制度，將參保人員發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用回歸基本醫(yī)保制度保障，不再單設(shè)意外險(xiǎn)制度予以保障。二是取消由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付意外傷害報(bào)銷費(fèi)用。意外傷害報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理。三是明確了意外傷害責(zé)任認(rèn)定特殊情況處理辦法；四是明確了超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)規(guī)定。
??? 三、《通知》主要內(nèi)容是什么？
??? 一是明確保障范圍。參加本市基本醫(yī)保的參保人員，在正常享受基本醫(yī)保待遇期間，因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，按規(guī)定予以報(bào)銷。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障待遇清單制度》規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，在境外發(fā)生的、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢，國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用等六種情形的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
??? 二是明確報(bào)銷政策。參保人員發(fā)生符合本辦法規(guī)定的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策梯次報(bào)銷。
??? 三是明確超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷原則。參保人員意外傷害責(zé)任由參保人員本人和第三人共同承擔(dān)的，超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)交通部門(mén)、人民法院、公安機(jī)關(guān)或其他政府職能部門(mén)出具的相關(guān)證明材料，按照自付責(zé)任比例確定，由基本醫(yī)療保障基金按照規(guī)定支付。
??? 四是明確特殊情況處理辦法。參保人員對(duì)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意外傷害責(zé)任認(rèn)定結(jié)果不服的，可向參保地醫(yī)療保障行政部門(mén)申請(qǐng)協(xié)調(diào)處理；經(jīng)參保地醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理仍有爭(zhēng)議的，可提請(qǐng)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理。市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)為爭(zhēng)議處理最終單位。此外，還結(jié)合支付范圍，進(jìn)一步明確了常見(jiàn)的8種符合報(bào)銷的情況和5種不予報(bào)銷的情況。
??? 五是規(guī)范了意外傷害就醫(yī)結(jié)算流程。進(jìn)一步明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診工作要求，市域內(nèi)就診、意外傷害轉(zhuǎn)院以及超出第三責(zé)任部分醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算流程。參保人員因意外傷害就診，原則上在入院后48小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)電話備案。因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算的，可自費(fèi)結(jié)算后按程序向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交意外傷害報(bào)銷申報(bào)材料。
??? 六是規(guī)范了意外傷害核查管理。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員電話報(bào)案后，原則上在受理后的15個(gè)工作日內(nèi)，出具是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的認(rèn)定報(bào)告，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人反饋認(rèn)定結(jié)果，并將認(rèn)定報(bào)告及時(shí)提交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??? 四、如何做好考核監(jiān)督工作？
??? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障相關(guān)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。參保人員在意外傷害就醫(yī)、備案登記和核查過(guò)程中，不得隱瞞真實(shí)情況。對(duì)弄虛作假騙取醫(yī)?；鸬?，除追回被騙取的醫(yī)?；鹜猓暻楣?jié)輕重按照有關(guān)法律法規(guī)給予相應(yīng)處罰，追究相關(guān)責(zé)任。
??? 五、需要說(shuō)明事項(xiàng)
??? 一是承諾書(shū)的填寫(xiě)。對(duì)不涉及第三方責(zé)任的意外傷害的，需要填寫(xiě)《咸寧意外傷害無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)》，涉及第三方責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的，無(wú)需填寫(xiě)。
??? 二是執(zhí)行時(shí)間。《通知》自2024年1月1日起執(zhí)行，此前印發(fā)的意外傷害有關(guān)文件不再執(zhí)行。