??? 為深化定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細化管理，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，保護參保人合法權(quán)益，自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、藥品監(jiān)督管理局結(jié)合我區(qū)實際，印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），于2025年3月1日起實施。
??? 一、出臺背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），就定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導(dǎo)性意見，要求各級醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《實施細則》共29條，對記分標準、責任認定、記分結(jié)果、結(jié)果申訴、修復(fù)措施等方面做了進一步細化。主要內(nèi)容如下：
??? 一是明確了制定依據(jù)、使用范圍及原則。
??? 二是明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生健康管理部門、藥品監(jiān)督管理部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)各方責任。
??? 三是明確了登記備案內(nèi)容、登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。
??? 四是明確了記分規(guī)則管理，分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次。
??? 五是明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況對相關(guān)人員采取的措施，包括暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等。
????六是明確了修復(fù)途徑、異議申訴途徑及時間等內(nèi)容。
??? 三、建立醫(yī)保支付資格管理制度需要重點解決的難題是什么？
??? 近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)，無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，也對遵規(guī)守信者不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守信醫(yī)務(wù)人員的保護。
??? 四、醫(yī)保支付資格管理制度對醫(yī)務(wù)人員的主要影響是什么？
??? 根據(jù)制度設(shè)計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務(wù)人員中的極少數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)生都能夠通過主動承諾、引領(lǐng)示范、梯度記分警示教育，達到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確“定點醫(yī)藥機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務(wù)人員。
??? 五、登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責任人員會失業(yè)嗎？
??? 一般不會。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
??? 六、相關(guān)責任人員的責任認定原則是什么？
??? 醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照《社會保險法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責任人員、重要責任人員、主要責任人員。
??? 一般責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責任人員。
??? 重要責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責任人員。
??? 主要責任人員，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責任人員。
??? 七、如何避免記分與處理面過大？
??? 醫(yī)保部門應(yīng)將記分范圍嚴格限定在所在機構(gòu)受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理中，采取這樣的處理方式，說明問題比較嚴重，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??? 八、什么是梯度式記分管理？
??? 醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。對違法違規(guī)行為負有責任的相關(guān)人員才記分，沒有責任的不記分，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產(chǎn)生實質(zhì)性后果。但是對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，讓欺詐騙保者真正付出代價。