??? 2025年2月28日，省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)《云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（云醫(yī)?！?025〕9號，以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
??? 一、出臺背景
??? 廣大醫(yī)務(wù)工作者是人民生命健康的守護者，也是醫(yī)保制度的積極維護者。醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。2024年8月23日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱23號文），借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中“一支筆”，同時明確各省級醫(yī)保部門制定本省實施細則，2025年起執(zhí)行。為貫徹落實國家要求，通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，我省在23號文基礎(chǔ)上，借鑒省外經(jīng)驗做法，制定了《實施細則》。
??? 二、云南省醫(yī)保支付資格管理制度何時試行？
??? 從2025年2月28日起，對相關(guān)人員自2025年3月1日起發(fā)生的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為且符合《實施細則》規(guī)定的記分情形進行責(zé)任認定和記分管理。
??? 三、什么是醫(yī)保支付資格？
??? 醫(yī)保支付資格是指相關(guān)人員依據(jù)其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議而取得的涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)資格（不涉及行政準入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。未獲得醫(yī)保支付資格或者醫(yī)保支付資格登記備案狀態(tài)不正常的人員，除《實施細則》另有規(guī)定外，提供的醫(yī)藥服務(wù)所產(chǎn)生的費用，醫(yī)保基金不予支付結(jié)算。
??? 四、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? 主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人）和門店負責(zé)人。
??? 五、建立醫(yī)保支付資格管理制度的總體思路是什么？
??? 在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”。通過梯度記分達到警示教育目的，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為的發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務(wù)人員，全力促進醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，努力保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
??? 六、相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定原則是什么？
??? 醫(yī)保部門認定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任時，應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進行責(zé)任認定。根據(jù)制度設(shè)計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務(wù)人員中的極少數(shù)。
??? 對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
??? 七、相關(guān)人員被記分的情形有哪些？
??? 《實施細則》將記分范圍嚴格限定在相關(guān)人員所在醫(yī)藥機構(gòu)受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理之后，才根據(jù)相關(guān)責(zé)任人員的行為性質(zhì)和負有責(zé)任程度對其予以記分。記分分為4檔。
??? 記1—3分的情形針對輕微違法違規(guī)行為，主要包括：（1）所在醫(yī)藥機構(gòu)或科室受到要求支付違約金的協(xié)議處理，該人員負有責(zé)任的；（2）公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的。
??? 記4—6分的情形針對一般違法違規(guī)行為，主要包括：所在醫(yī)藥機構(gòu)或科室受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第38條、第39條作出行政處罰，該人員負有責(zé)任的。
??? 記7—9分的情形針對較重違法違規(guī)行為，主要包括：為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的。
??? 記10—12分的情形針對嚴重違法違規(guī)行為，主要包括：相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室因欺詐騙保受到行政處罰，該人員負有責(zé)任的。
??? 八、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員會失業(yè)嗎？
??? 一般不會，登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動，但會影響醫(yī)保費用結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
??? 九、動態(tài)記分管理有哪些主要規(guī)定？
??? 動態(tài)記分管理有以下主要規(guī)定：
??? 1.記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、 10—12分。
??? 3.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。
??? 4.同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??? 5.多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。
??? 6.記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
??? 7.在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1—3分，重一點的記4—6分，更嚴重的記7—9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。
??? 8.記分為1—8分的不予暫停醫(yī)保支付資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)，談話提醒處理；累計達到9、10、11分的，分別暫停1、3、5個月支付資格，累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分達到9、10、11分的，分別暫停2、4、6個月支付資格，單次記分達到12分的，終止3年支付資格。暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。
??? 9.一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。
??? 十、相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時， 修復(fù)途徑有哪些？
??? 相關(guān)責(zé)任人員被記分后可通過學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、主動協(xié)助醫(yī)保工作等進行記分修復(fù)。共有兩種修復(fù)途徑，第一種每次可以減免記分1分，第二種每次可以減免記分2分，但兩種修復(fù)途徑對一個自然年度內(nèi)一次性記滿12分的人員均不適用。修復(fù)記分后，涉及暫停、終止醫(yī)保支付資格期限的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫?；蚪K止時限1個月。
??? 十一、相關(guān)責(zé)任人員對責(zé)任認定、記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護有異議的，如何進行申訴？
??? 相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)對責(zé)任認定、記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)維護進行異議申訴。定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任、作出的記分、記分修復(fù)或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果等存在異議的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。醫(yī)療保障行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 解讀處室：基金監(jiān)管處???咨詢電話：0871-63886033