??? 一、政策背景
??? 為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來我省全面推進(jìn)職工門診統(tǒng)籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫(yī)療保障等工作，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優(yōu)勢(shì)，取得積極成效。但從省市醫(yī)保部門日常監(jiān)管以及專項(xiàng)飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價(jià)格虛高、管理失范等現(xiàn)象，損害參保人合法權(quán)益，威脅醫(yī)?；鸢踩?。為更好服務(wù)參保群眾，維護(hù)醫(yī)保基金安全，迫切需要進(jìn)一步明確有關(guān)事項(xiàng)、制定有關(guān)文件，促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店管理的規(guī)范化。
??? 二、文件主要內(nèi)容
??? 加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理總的原則是源頭治理、堵塞漏洞、健全機(jī)制，在保證患者購藥可及性的同時(shí)，減少違規(guī)行為發(fā)生?？偟膬?nèi)容有如下幾個(gè)方面：
??? 一是加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店資源規(guī)劃和納入退出管理。主要是按照開通醫(yī)保個(gè)賬支付、開展職工門診統(tǒng)籌、開通其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務(wù)三個(gè)類別分類加強(qiáng)資源規(guī)劃，督促各地著眼群眾就醫(yī)購藥需求和便民利民服務(wù)需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整定點(diǎn)數(shù)量，明確原則上城區(qū)每個(gè)街道辦事處范圍內(nèi)應(yīng)至少有1家門診統(tǒng)籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時(shí)開通以上兩項(xiàng)業(yè)務(wù)），每個(gè)縣市區(qū)范圍內(nèi)至少有1家雙通道藥店。明確了開通個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道等業(yè)務(wù)的定點(diǎn)零售藥店均應(yīng)開通同城同業(yè)務(wù)范圍異地結(jié)算，確保為患者提供便捷服務(wù)。另外，督促各地醫(yī)保部門對(duì)符合解除協(xié)議情形的要及時(shí)按規(guī)定解除協(xié)議，適用行政處罰情形的要落實(shí)行政處罰，不得以協(xié)議處理代替行政處罰。
??? 二是規(guī)范定點(diǎn)零售藥店購藥處方。這一文件主要規(guī)劃三個(gè)途徑，既加強(qiáng)規(guī)范管理、又努力滿足群眾購藥需求。第一個(gè)途徑是加快醫(yī)保藥品電子處方流轉(zhuǎn)。這主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方并上傳醫(yī)保處方平臺(tái)進(jìn)行流轉(zhuǎn)，患者經(jīng)就診后到藥店刷身份證即可進(jìn)行配藥和報(bào)銷。第二個(gè)途徑是規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方行為。對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方有如下幾個(gè)措施：①壓實(shí)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級(jí)醫(yī)保部門簽訂補(bǔ)充協(xié)議，強(qiáng)化實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任，因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)被解除補(bǔ)充協(xié)議的原則上同步解除實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。②納入醫(yī)保管理范疇。在本統(tǒng)籌區(qū)提供處方服務(wù)的由本市醫(yī)保中心簽協(xié)議后公布，跨市州提供處方服務(wù)的先征得藥店所在地市級(jí)醫(yī)保中心同意，再報(bào)省醫(yī)保中心審定公布。③接入處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院須按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心并進(jìn)行電子處方流轉(zhuǎn)。④明確處方要求。處方行為必須符合行業(yè)主管部門管理辦法，應(yīng)與患者或患者家屬進(jìn)行有效、充分的溝通問診，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。第三個(gè)途徑是支持片區(qū)藥店醫(yī)院加強(qiáng)協(xié)作。主要是鼓勵(lì)和支持片區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密合作關(guān)系，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫(yī)保電子處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店購藥，定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所開具處方合規(guī)性的主體責(zé)任。另外，對(duì)確需使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配紙質(zhì)處方的，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應(yīng)用的通知》（湘醫(yī)保函〔2024〕66號(hào)）已作出明確，應(yīng)納入規(guī)范管理范疇。同時(shí)，要求定點(diǎn)零售藥店加強(qiáng)參保患者身份和處方信息查驗(yàn)，認(rèn)真核查處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性、適宜性，按照相關(guān)規(guī)定和協(xié)議提供購藥服務(wù)。依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方配藥的，處方須為我省醫(yī)保醫(yī)師開具方可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。具備使用統(tǒng)籌基金資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具的流轉(zhuǎn)處方，方可納入統(tǒng)籌報(bào)銷。出售中藥飲片并納入統(tǒng)籌報(bào)銷的，須提供由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開具的處方，并經(jīng)中藥執(zhí)業(yè)藥師審方。
??? 三是加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店價(jià)格管理。定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價(jià)格參考省醫(yī)保信息平臺(tái)招采管理系統(tǒng)掛網(wǎng)價(jià)格協(xié)議約定。對(duì)集采中選藥品鼓勵(lì)按中選價(jià)格銷售，也可以按照有關(guān)規(guī)定在集采中選價(jià)基礎(chǔ)上順加不超15%銷售。支持定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)省醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)賬號(hào)，實(shí)行上網(wǎng)采購，可實(shí)時(shí)查詢掛網(wǎng)價(jià)格。另外，要求各地醫(yī)保部門積極推廣應(yīng)用定點(diǎn)零售藥店公開比價(jià)程序，發(fā)揮比價(jià)程序?qū)λ幍甓▋r(jià)的引導(dǎo)作用，并加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店異常價(jià)格的核查處置。
??? 四是加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)支撐。要求定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保信息系統(tǒng)全接口對(duì)接，于6月30日前（其中藥品追溯碼應(yīng)于3月31日前）能夠上傳包括醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用明細(xì)、電子票據(jù)、藥品追溯碼及進(jìn)銷存（含藥品名稱、規(guī)格、劑型、廠家、最小計(jì)量及最小包裝單位支付價(jià)、批次、有效期等信息）等全量數(shù)據(jù)信息，到期未能完成改造并經(jīng)醫(yī)保部門驗(yàn)收的，暫停醫(yī)保結(jié)算（含個(gè)人賬戶結(jié)算），直至驗(yàn)收合格方可重啟醫(yī)保結(jié)算。另外，及時(shí)開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗(yàn)功能，通過校驗(yàn)提醒減少定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為。
??? 五是全面加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理和基金監(jiān)管。在協(xié)議管理方面，提出了配藥行為規(guī)范、流轉(zhuǎn)處方規(guī)定、信息系統(tǒng)對(duì)接、資料留存?zhèn)洳椤⑷套匪輶叽a等要求都應(yīng)納入?yún)f(xié)議管理范圍，不符合相關(guān)要求、不落實(shí)管理規(guī)定的零售藥店不得納入定點(diǎn)，已經(jīng)納入的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)協(xié)商解除協(xié)議。在監(jiān)管方面，主要是強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店自我管理主體責(zé)任，明確定點(diǎn)零售藥店要落實(shí)追溯碼“應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接”要求，強(qiáng)化藥品全鏈條監(jiān)管體系。要不斷提升智能審核水平，更新知識(shí)庫和規(guī)則庫，實(shí)行智能審核全覆蓋。要加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，全面開展定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保信用評(píng)價(jià)工作，強(qiáng)化醫(yī)保信用分級(jí)分類監(jiān)管。要嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)開展大數(shù)據(jù)分析和線索核查，加強(qiáng)部門協(xié)同，合力加強(qiáng)欺詐騙保行為的打擊力度。
??? 文件最后還強(qiáng)調(diào)了2個(gè)方面：一是督促各地醫(yī)保部門履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，二是要充分考慮群眾就醫(yī)購藥實(shí)際情況，努力提供更加便捷的醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范管理的前提下滿足群眾購藥需求。