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??? 一、出臺背景
??? （一）國家有部署
??? 1.早在2011年，國務(wù)院辦公廳在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知（國辦發(fā)〔2011〕8號）》中明確提出，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。此后在2016年、2017年，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件均提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)行為。
??? 2.2020年4月，中央深改委會議審議通過《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設(shè)計，提出“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務(wù)。
??? 3.《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》明確提出，“強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任”“對相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。
??? 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。
??? 5.黨的二十屆三中全會，再次對“加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管”提出明確要求。
??? （二）現(xiàn)實有需要
??? 1.建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實難題的迫切需要
??? 近年來，在各級醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無關(guān)痛癢，有恃無恐。一方面，對大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門難以處罰到位。即便下決心對嚴(yán)重欺詐騙保的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，也容易對未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，對欺詐騙保的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議雖然對群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，加之人員流動性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要創(chuàng)新監(jiān)管方式，精準(zhǔn)監(jiān)管到人，堅持激勵與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應(yīng)對嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹伪局?。
??? 2.建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、“治未病”的溯源治理之策
??? 醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，能有效防止相當(dāng)一部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關(guān)責(zé)任人員記分，既通過梯度記分達(dá)到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫停或終止醫(yī)保支付資格僅針對部分嚴(yán)重的行為，有效發(fā)揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??? 二、政策依據(jù)
??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）等，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《安徽省醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》《以下簡稱《實施細(xì)則》》。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實施細(xì)則》共6章、32條，主要是對《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）要求細(xì)化的內(nèi)容進(jìn)行了明確，包括出臺目的、相關(guān)部門以及醫(yī)保部門內(nèi)部責(zé)任分工、責(zé)任認(rèn)定形式、考分管理規(guī)則、責(zé)任結(jié)果應(yīng)用、申訴與修復(fù)等等。
??? 其中，相較于國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見，著重細(xì)化了違規(guī)記分規(guī)則，按照違規(guī)性質(zhì)和違規(guī)金額進(jìn)行了分檔細(xì)化，并明確了不同記分對應(yīng)的處理方式，提高了支付資格管理的可操作性，為我省醫(yī)保支付資格管理工作奠定了政策基礎(chǔ)。
??? 解讀單位：安徽省醫(yī)療保障局
??? 咨詢處室：基金監(jiān)管處
??? 聯(lián)系人：戚志春
??? 聯(lián)系電話：0551-69029716