2024年12月5日，四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合四川省財(cái)政廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、起草背景及過程
??? 近年來，《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）等文件提出要規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病保障政策。為健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)我省建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)行高效的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特病）保障政策，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，在全面梳理省內(nèi)各地區(qū)門診慢特病管理現(xiàn)狀，參考借鑒兄弟省份經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，四川省醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知（征求意見稿）》。先后征求了醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部、省級(jí)有關(guān)部門以及社會(huì)公眾意見，開展專家論證，認(rèn)真研究各方意見建議并吸收采納，對(duì)《通知》進(jìn)行了修改完善。
??? 二、《通知》的主要內(nèi)容
??? （一）統(tǒng)一保障政策。建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，縮小地區(qū)之間差距，提升制度的均衡性和可及性。一是適用對(duì)象。全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。二是基本原則。堅(jiān)持保障基本、堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一、堅(jiān)持有效銜接、堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是納入條件。臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》；病程較長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對(duì)穩(wěn)定、需要在門診長(zhǎng)期治療的疾病；疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關(guān)系；需要在門診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
??? （二）確定保障范圍。一是規(guī)范病種名稱。規(guī)范統(tǒng)一病種名稱，建立全省病種庫。原已認(rèn)定的不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇；各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整全省病種中未納入本地區(qū)保障的病種；省本級(jí)將全省病種納入保障范圍。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保原則上保持一致。省級(jí)醫(yī)保部門對(duì)全省病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，適時(shí)增加或調(diào)出病種。各地區(qū)不再自行新增病種，對(duì)現(xiàn)有未列入全省病種庫的病種，應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際研究過渡性保障政策。二是規(guī)范認(rèn)定依據(jù)。門診慢特病認(rèn)定統(tǒng)一以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動(dòng)態(tài)調(diào)整。符合認(rèn)定條件的納入保障范圍，規(guī)范認(rèn)定有效期。省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。各病種認(rèn)定依據(jù)由省醫(yī)療保障事務(wù)中心另行制定。三是規(guī)范待遇保障。全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別確定待遇保障水平，隨醫(yī)療保障制度發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。各地區(qū)適度確定保障水平，相對(duì)統(tǒng)一慢性病保障政策，特殊病可參照住院管理和支付。加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同，縮小地區(qū)間待遇差距。統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，統(tǒng)一納入年度支付限額計(jì)算。強(qiáng)化三重制度保障功能，做好各類互補(bǔ)銜接。四是統(tǒng)一支付范圍。統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和我省基本醫(yī)保目錄規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療項(xiàng)目，優(yōu)先使用國(guó)家集中帶量采購藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用。符合長(zhǎng)期處方條件的，按長(zhǎng)期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五是統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。制定全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，明確經(jīng)辦流程、辦理時(shí)限、服務(wù)管理等內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定和檔案管理制度。做好醫(yī)保信息平臺(tái)的更新維護(hù)管理，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?？蓪⒄J(rèn)定工作下沉到符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，實(shí)行協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師規(guī)范開展工作，妥善保存資料，做到相應(yīng)環(huán)節(jié)可追溯。認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單由各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。六是統(tǒng)一監(jiān)督管理。做好基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，實(shí)施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)?；?，嚴(yán)厲打擊利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯挝缓腿藛T，涉嫌犯罪的依法移送公安機(jī)關(guān)。七是開展支付方式改革。探索將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建立醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制。
??? （三）工作要求。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全省門診慢特病保障政策的制定和調(diào)整，并對(duì)政策落實(shí)情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。財(cái)政部門對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。各地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定本地實(shí)施細(xì)則并報(bào)省醫(yī)保局審核備案，妥善制定過渡性政策保障，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理服務(wù)。二是做好政策宣傳培訓(xùn)。各地要廣泛宣傳統(tǒng)一門診慢特病保障政策的重要意義及政策規(guī)定，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，做好政策解讀，提高政策知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位等的培訓(xùn)。三是強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)。各地要抓好任務(wù)落實(shí)，并做好分析評(píng)估和預(yù)判，及時(shí)處理執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，加強(qiáng)請(qǐng)示匯報(bào)。省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中心要進(jìn)一步推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。省醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)全省病種認(rèn)定依據(jù)認(rèn)定所需資料等內(nèi)容的制定、病種調(diào)整測(cè)算及有關(guān)醫(yī)保目錄庫等基礎(chǔ)信息管理、醫(yī)保基金業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。省醫(yī)保局將適時(shí)開展專項(xiàng)督導(dǎo)調(diào)度，督促各地區(qū)抓好工作落實(shí)。