國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
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國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
早產(chǎn)（順產(chǎn)）臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、早產(chǎn)(順產(chǎn))臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為早產(chǎn)(順產(chǎn))（ICD）
入院后產(chǎn)科體格檢查常規(guī)評估病情，確定分娩方式
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》（豐有吉主審，人民衛(wèi)生出版社）
1.定義：妊娠滿28周至不滿37周或新生兒出生體重≥1000g而終止妊娠者；
2.病史：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)傷史，前次雙胎早產(chǎn)，妊娠間隔時(shí)間過短，宮頸手術(shù)史；
3.癥狀及體征：較規(guī)律宮縮，時(shí)間間隔5-6分鐘，持續(xù)達(dá)30秒以上，宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，部分患者可伴有少量陰道流血或陰道流液；
4．輔助檢查：B超了解胎兒宮內(nèi)情況及監(jiān)測宮頸管長度
（三）治療方案的選擇和依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）
1.早產(chǎn)臨產(chǎn)及先兆早產(chǎn)診斷明確；
2.有入院指征；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD早產(chǎn)臨產(chǎn)編碼；
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院評估1-2 天，必須的檢查項(xiàng)目。
1.所必須的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、血脂；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、心電圖、胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)
2.根據(jù)病情需要而定：B超檢測宮頸管長度，胎膜已破陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑感染者及胎膜早破者行血CRP、PCT檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；
（八）終止妊娠為入院第 1-2天。
1.嚴(yán)格把握終止妊娠指證。
2.期待治療
3.正確使用保胎藥物。
4.合理并有指證的使用地塞米松促胎肺成熟。
（九）期待治療2天后再次評估病情進(jìn)展。
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、CRP、胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流；
2.胎膜已破動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水量。
3.必要時(shí)給藥物引產(chǎn)
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.病人一般情況良好，胎兒已分娩，胎盤及胎膜完整。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）有無變異及原因分析。
1.因妊娠其他并發(fā)癥或合并癥終止妊娠者。
2.產(chǎn)后后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
3.其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
二、早產(chǎn)（順產(chǎn)）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)（ICD）
期待治療失敗，早產(chǎn)不可避免（ICD）
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤6天
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時(shí)間
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住院第1-2天
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住院第1-2天
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住院第3天（分娩日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史、體格檢查
□ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 向孕婦及家屬交代病情
□???????入院告知書
□???????入院患者評估表
□???????分娩方式評估
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□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查
□上級醫(yī)師查房及病程記錄
□待產(chǎn)注意事項(xiàng)及處理
□?????? ??分娩方式評估
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□醫(yī)生查房
□?????? ??待產(chǎn)注意事項(xiàng)及處理
□?????? ??分娩方式評估
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)科二級護(hù)理常規(guī)
□??飲食
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??自數(shù)胎動(dòng)
□??監(jiān)測胎心q4h
□??電子胎心監(jiān)護(hù)q1-2/d
□??胎膜已破者觀察羊水性狀
□??促胎肺成熟
□??宮縮抑制劑
□??預(yù)防性使用抗生素
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病篩查
□??胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、心電圖、
□??胎膜已破陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)
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長期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級護(hù)理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測胎心q2-4h
□?????? ??電子胎心監(jiān)護(hù)q1-2/d
□?????? ??胎膜已破者觀察羊水性狀
□?????? ??促胎肺成熟
□?????? ??宮縮抑制劑
□?????? ??預(yù)防性使用抗生素
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、CRP
□?????? ??胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量
□?????? ??必要時(shí)藥物引產(chǎn)
|
長期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級護(hù)理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測胎心q2-4h
□?????? ??電子胎心監(jiān)護(hù)q1-2/d
□?????? ??胎膜已破者觀察羊水性狀
□?????? ??預(yù)防性使用抗生素
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、CRP
□?????? ??胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量
□?????? ??必要時(shí)藥物引產(chǎn)
□?????? ??產(chǎn)后2小時(shí)監(jiān)測生命體征
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□按入院流程做入院介紹
□入院評估
□進(jìn)行入院健康宣教
□?????? ??指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查
□?????? ??夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色
□?????? ??抗菌藥物皮試
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測生命體征
□?????? ??夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色
□?????? ??監(jiān)測胎心
□?????? ??自數(shù)胎動(dòng)方法
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□?????? ??監(jiān)測生命體征
□?????? ??產(chǎn)后2小時(shí)觀察
□?????? ??觀察子宮收縮情況及陰道流血量
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??夜間巡視
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4日（分娩后第1日）
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住院第5日（分娩后第2日）
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住院第6日（分娩后第3日）
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主要診療工作
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□?????? ??醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時(shí)抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□會(huì)陰切口評估，確定有無感染
□?????? ??兒科醫(yī)師查房
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□?????? ??上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院
□?????? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□?????? ??向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??ⅠⅠ級護(hù)理
□??飲食
□??會(huì)陰護(hù)理
□? ??觀察宮底及陰道出血情況
□??抗菌藥物
□??乳房護(hù)理
□??高危新生兒轉(zhuǎn)兒科治療
□??新生兒護(hù)理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）
□??補(bǔ)液、維持水電平衡（必要時(shí)）
□??宮縮藥物
□??新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗
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長期醫(yī)囑:
□ⅠⅠ級護(hù)理
□飲食
□?????? ??觀察宮底及陰道出血情況
□?????? ??乳房護(hù)理
□會(huì)陰護(hù)理
□??剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□?????? ??促進(jìn)宮縮藥物
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出院醫(yī)囑:
□??酌情出院帶藥
□???????? ??監(jiān)測血壓
□???????? ??產(chǎn)后42天回院婦檢
?
?
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□?????? ??晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??會(huì)陰擦洗保持外陰清潔
□?????? ??術(shù)后護(hù)理及生活護(hù)理
□?????? ??健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦活動(dòng)
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□觀察陰道流血情況并記錄
□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔
□健康教育
□飲食指導(dǎo)
□協(xié)助患者生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?????? ??出院宣教
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□?????? ??囑新生兒出生后72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查
□?????? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
|
小夜班
|
大夜班
|
白班
|
小夜班
|
大夜班
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醫(yī)師
簽名
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