國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
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國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
早產(chǎn)（順產(chǎn)）臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、早產(chǎn)(順產(chǎn))臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為早產(chǎn)(順產(chǎn))（ICD）
入院后產(chǎn)科體格檢查常規(guī)評估病情，確定分娩方式
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學》（豐有吉主審，人民衛(wèi)生出版社）
1.定義：妊娠滿28周至不滿37周或新生兒出生體重≥1000g而終止妊娠者；
2.病史：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)傷史，前次雙胎早產(chǎn)，妊娠間隔時間過短，宮頸手術史；
3.癥狀及體征：較規(guī)律宮縮，時間間隔5-6分鐘，持續(xù)達30秒以上，宮頸管消失，宮口擴張，部分患者可伴有少量陰道流血或陰道流液；
4．輔助檢查：B超了解胎兒宮內(nèi)情況及監(jiān)測宮頸管長度
（三）治療方案的選擇和依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學》（人民衛(wèi)生出版社）
1.早產(chǎn)臨產(chǎn)及先兆早產(chǎn)診斷明確；
2.有入院指征；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）臨床路徑標準住院日為≤6天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD早產(chǎn)臨產(chǎn)編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院評估1-2 天，必須的檢查項目。
1.所必須的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、血脂；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）胎兒超聲及臍動脈血流、心電圖、胎兒電子胎心監(jiān)護
2.根據(jù)病情需要而定：B超檢測宮頸管長度，胎膜已破陰道分泌物細菌培養(yǎng)。懷疑感染者及胎膜早破者行血CRP、PCT檢查。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物；
（八）終止妊娠為入院第 1-2天。
1.嚴格把握終止妊娠指證。
2.期待治療
3.正確使用保胎藥物。
4.合理并有指證的使用地塞米松促胎肺成熟。
（九）期待治療2天后再次評估病情進展。
1.必須復查的項目：血常規(guī)、CRP、胎兒超聲及臍動脈血流；
2.胎膜已破動態(tài)監(jiān)測羊水量。
3.必要時給藥物引產(chǎn)
（十）出院標準
1.病人一般情況良好，胎兒已分娩，胎盤及胎膜完整。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）有無變異及原因分析。
1.因妊娠其他并發(fā)癥或合并癥終止妊娠者。
2.產(chǎn)后后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
3.其他特殊情況需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
二、早產(chǎn)（順產(chǎn)）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)（ICD）
期待治療失敗，早產(chǎn)不可避免（ICD）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤6天
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時間
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住院第1-2天
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住院第1-2天
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住院第3天（分娩日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史、體格檢查
□ 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 向孕婦及家屬交代病情
□???????入院告知書
□???????入院患者評估表
□???????分娩方式評估
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□實施各項實驗室檢查和影像學檢查
□上級醫(yī)師查房及病程記錄
□待產(chǎn)注意事項及處理
□?????? ??分娩方式評估
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□醫(yī)生查房
□?????? ??待產(chǎn)注意事項及處理
□?????? ??分娩方式評估
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)科二級護理常規(guī)
□??飲食
□??患者既往基礎用藥
□??自數(shù)胎動
□??監(jiān)測胎心q4h
□??電子胎心監(jiān)護q1-2/d
□??胎膜已破者觀察羊水性狀
□??促胎肺成熟
□??宮縮抑制劑
□??預防性使用抗生素
臨時醫(yī)囑：
□??血、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病篩查
□??胎兒超聲及臍動脈血流、心電圖、
□??胎膜已破陰道分泌物細菌培養(yǎng)
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長期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護理
□Ⅱ級護理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測胎心q2-4h
□?????? ??電子胎心監(jiān)護q1-2/d
□?????? ??胎膜已破者觀察羊水性狀
□?????? ??促胎肺成熟
□?????? ??宮縮抑制劑
□?????? ??預防性使用抗生素
臨時醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、CRP
□?????? ??胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量
□?????? ??必要時藥物引產(chǎn)
|
長期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護理
□Ⅱ級護理???
□飲食
□監(jiān)測血壓
□?????? ??監(jiān)測胎心q2-4h
□?????? ??電子胎心監(jiān)護q1-2/d
□?????? ??胎膜已破者觀察羊水性狀
□?????? ??預防性使用抗生素
臨時醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、CRP
□?????? ??胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量
□?????? ??必要時藥物引產(chǎn)
□?????? ??產(chǎn)后2小時監(jiān)測生命體征
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主
要
護
理
工
作
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□按入院流程做入院介紹
□入院評估
□進行入院健康宣教
□?????? ??指導孕婦到相關科室行超聲等檢查
□?????? ??夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色
□?????? ??抗菌藥物皮試
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測生命體征
□?????? ??夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色
□?????? ??監(jiān)測胎心
□?????? ??自數(shù)胎動方法
|
□?????? ??監(jiān)測生命體征
□?????? ??產(chǎn)后2小時觀察
□?????? ??觀察子宮收縮情況及陰道流血量
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??夜間巡視
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|
病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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白班
|
小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4日（分娩后第1日）
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住院第5日（分娩后第2日）
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住院第6日（分娩后第3日）
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主要診療工作
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□?????? ??醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時抗菌藥物治療、預防感染
□會陰切口評估，確定有無感染
□?????? ??兒科醫(yī)師查房
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□?????? ??上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院
□?????? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□?????? ??向患者交代出院后的注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??ⅠⅠ級護理
□??飲食
□??會陰護理
□? ??觀察宮底及陰道出血情況
□??抗菌藥物
□??乳房護理
□??高危新生兒轉兒科治療
□??新生兒護理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護理
臨時醫(yī)囑：
□??心電監(jiān)護、吸氧（必要時）
□??補液、維持水電平衡（必要時）
□??宮縮藥物
□??新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗
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長期醫(yī)囑:
□ⅠⅠ級護理
□飲食
□?????? ??觀察宮底及陰道出血情況
□?????? ??乳房護理
□會陰護理
□??剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護理
臨時醫(yī)囑：
□?????? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□?????? ??促進宮縮藥物
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出院醫(yī)囑:
□??酌情出院帶藥
□???????? ??監(jiān)測血壓
□???????? ??產(chǎn)后42天回院婦檢
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?
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主
要
護
理
工
作
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□?????? ??晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??會陰擦洗保持外陰清潔
□?????? ??術后護理及生活護理
□?????? ??健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦活動
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□觀察陰道流血情況并記錄
□會陰擦洗保持外陰清潔
□健康教育
□飲食指導
□協(xié)助患者生活護理
□晨晚間護理、夜間巡視
□?????? ??指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?????? ??出院宣教
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□?????? ??囑新生兒出生后72小時取足跟血篩查或聽力篩查
□?????? ??指導患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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