????而福建的做法基本符合這一思路。這也是為何在華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊看來，福建版醫(yī)保支付標準“宏觀方向沒有問題，具體規(guī)則也沒太大問題”的主要原因。他指出醫(yī)?；鹪诋斚麻_源能力有限，必須提高基金的使用效率，通過促進合理用藥、明確國家、醫(yī)院和個人費用共擔等手段，確保醫(yī)保基金運行的穩(wěn)定性和安全性。

????但制藥企業(yè)，尤其是以原研藥為主的外資藥企對此幾乎不能接受。以羅氏的注射用頭孢曲松鈉(溶媒結(jié)晶粉針劑)為例，福建省規(guī)定0.25g規(guī)格每支每盒的醫(yī)保最高銷售限價為19.7元，醫(yī)保最終支付價更是低至為0.54元。一位外企人士表示：“原研藥降價是必然，但現(xiàn)在為時過早?！弊屚赓Y藥企反應激烈的理由是：國內(nèi)現(xiàn)在的仿制藥無一通過一致性評價，與原研藥相比存在質(zhì)量差異，而且各自成本也不一樣。

????對于原研藥和仿制藥之間存在的質(zhì)量、品牌、價格以及服務差異，上述人士表示，把選擇權交給市場，讓消費者，特別是最大的消費方醫(yī)院，去決定。一致性評價的問題不會長久存在，而且很多企業(yè)已經(jīng)啟動了自家不在規(guī)定目錄內(nèi)、但卻是重點品種的一致性評價工作。醫(yī)保支付標準的制定原則是“有多少錢，辦多少事”。原研企業(yè)可以通過各種合法的手段去推廣自己產(chǎn)品的優(yōu)勢，“但醫(yī)保只能報這么多”。

????在陳昊看來，正是因為部分品種鮮有仿制藥競爭或一致性評價還未完成，所以福建省在制定醫(yī)保支付標準時采取了復合式標準，即在競爭性分組中全部采用通用名，在非競爭性分組中則針對不同商品名具體進行劃分。他認為這正是當下制定醫(yī)保支付標準的一種過渡手段。

????但國內(nèi)仿制藥一致性評價還未完成與醫(yī)保支付標準按照通用名制定之間的矛盾的確不容忽視。陳昊認為，雖然原研藥受到?jīng)_擊是必然結(jié)果，但是在一致性評價未完成之前，國內(nèi)仿制藥對于原研藥只能結(jié)構(gòu)性替代，比如BCS分類（生物藥劑學分類系統(tǒng)）中一類（高溶出性高滲透性）和部分二類（低溶解性高滲透性）藥物，但對于制劑水平要求更高的二類和四類現(xiàn)在還很難實現(xiàn)替代。此外，原研藥自付比例大幅提高之后，可能出現(xiàn)換藥造成臨床風險提高的問題。

????上述人士則說：“醫(yī)保基金在按照支付標準完成報銷后，高出的部分應該實行誰使用誰支付的原則。”這讓患者獲得選擇權，但相應的患者自付比例提高，則會考驗地方醫(yī)保部門的支付能力和管理水平。

????采集中標價與醫(yī)院、醫(yī)生主動性問題

????按通用名制定醫(yī)保支付標準已定，那么通用名之下，又該如何制定支付價格？中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會專家委員會委員、原會長于明德認為比較合理的方式是，取各省過去五年同一通用名下藥品中標價的中位數(shù)?！霸谶@個問題上，國家想考慮的比較多，目前還沒有確定。”

????結(jié)合此前各地有關醫(yī)保支付標準的實踐來看，依靠中標價格作為支付價格的制定基礎相對普遍。此次福建版醫(yī)保支付標準，在陳昊看來，對于非競爭性分組的支付價格也是參考了中標價，即以福建省招標中標價作為上限，再結(jié)合實際交易中藥企讓利給采購方醫(yī)院的20%~30%的價格空間，而后計算出最后的醫(yī)保報銷比例。

????但采集各省中標價并非易事。在全國招標體系依舊碎片化的現(xiàn)狀下，同一企業(yè)生產(chǎn)的藥品在各省，甚至各市的中標價格存在差異的可能性很大。而且囿于各地行政力量介入醫(yī)藥市場的程度，即便采購量不夠的小規(guī)模市場也能以最低價格完成交易，這又給以采集價格數(shù)據(jù)的真實性和合理性帶來隱患?！安贿^現(xiàn)在全國最低中標價正在逐漸趨穩(wěn)，各地的價格水平也在趨于均衡。”陳昊說。

????提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省⒋龠M合理用藥的達成顯然離不開醫(yī)院和醫(yī)生的參與。醫(yī)保支付標準在討論之初，便明確藥品實際交易價格低于標準時產(chǎn)生的結(jié)余歸醫(yī)院所有。這在福建版醫(yī)保支付標準中同樣被明確。但關于此舉能夠多大程度地調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的主動性則出現(xiàn)了不同的聲音。

????支持者認為，醫(yī)保支付標準按照通用名制定后，高則醫(yī)院自付，低則醫(yī)院自有，這促使醫(yī)院重新審視所采購藥品的臨床價值，醫(yī)生在臨床使用中也會剔除以前可用可不用或者能夠被替代的藥品，對于所采購的藥品，醫(yī)院就會有更大動力去跟企業(yè)議價。

????但陳昊覺得醫(yī)院和醫(yī)生的主動性仍然取決于醫(yī)院和醫(yī)生的實際收入。而影響醫(yī)院和醫(yī)生收入的因素中，有兩個十分關鍵。一個是藥品零差率后，醫(yī)療服務價格是否相應提升至同等補償水平；一個是藥品對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，是否真正從利潤轉(zhuǎn)變成成本。就目前而言，二者在實際情況當中都遠未達成，尤其是藥品仍然充當著補償醫(yī)院收入的主要角色。

????于明德則認為，通過醫(yī)保手段調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生積極性的作用十分有限，要徹底解決這一問題需要按市場規(guī)律建立醫(yī)院內(nèi)部的利益分配機制，取消事業(yè)編制，“結(jié)余歸醫(yī)院是鼓勵，而不是補償”。

?爭議

????雖然福建版醫(yī)保支付標準基本符合國家的價值取向，但其存在的問題也十分明顯。其中爭議最多的集中在兩個方面：一是操作程序問題；一個是設定藥品醫(yī)保銷售最高限價。福建省在公布醫(yī)保支付標準之前，并先讓企業(yè)報價，而后直接定價，中間并沒有談判協(xié)商的過程。

????而設定藥品醫(yī)保銷售最高限價被認為有干預市場的越界之嫌。福建省此舉在多位行業(yè)人士看來，其實是設置了藥品交易價格的天花板價格，與此前已經(jīng)被取消的藥品零售最高限價沒有本質(zhì)差別。陳昊表示，地方在制定自己的醫(yī)保支付標準時應該本著共贏精神，與企業(yè)談判協(xié)商，單方面的行動可能最終導致價格信息失真。于明德甚至怒斥福建省設定藥品銷售最高限價的行為道：“誰給你的權力？”他認為，政府有權利設定醫(yī)保的支付價格，但無權直接設定市場交易價格。福建做法有悖市場經(jīng)濟原則。

????新版醫(yī)保目錄出臺前，市場分析認為新進入品種將在200個左右甚至以下，但此次醫(yī)保目錄調(diào)整凈調(diào)入339個品種，一時間，相關企業(yè)股價和市場行情一片大好。而現(xiàn)在，新版醫(yī)保目錄擴容之后，隨之而來的是更為嚴厲的控費措施，醫(yī)保支付標準按通用名制定就是最有力證據(jù)。

????對于福建版醫(yī)保支付標準公布之后業(yè)內(nèi)的震動情緒，于明德說：“大家對于醫(yī)保的期待值過高。國家對于醫(yī)保的要求是‘醫(yī)保要保住’，因此支付標準制定首先要考慮的是保證基金的安全運行。”